Karta kwalifikacyjna uczestnika kolonii/obozu termin : turnus II 20-31. 07. 2018 miejsce

1. IMIĘ I NAZWISKO DZIECKA .....................................................................................................................................

2. DATA I MIEJSCE URODZENIA .....................................................................................

3.PESEL.........................................................................................................................

4. ADRES ZAMIESZKANIA ...............................................................................................

5. IMIĘ I NAZWISKO MATKI / OPIEKUNA.........................................................................

TELEFON dom: ...................................................... kom. ..............................................

6. IMIĘ I NAZWISKO OJCA/OPIEKUNA ............................................................................

TELEFON dom: ...................................................... kom. ..............................................

7. ADRES RODZICÓW / OPIEKUNÓW w czasie pobytu dziecka w placówce wypoczynku ....................................................................................................................................

8. ADRES MAILOWY:…………………………………………………………………………………………...

9. Wyrażam zgodę na wyjazd mojego syna / córki na wyżej wymienioną imprezę i jego udział we wszystkich zajęciach rekreacji ruchowej, wycieczkach turystycznych i innych przewidzianych programem zajęciach.

10. Stwierdzam że podałam/em w niniejszej karcie kolonijnej wszystkie znane mi informacje o dziecku, które mogą pomóc w zapewnieniu mu właściwej opieki

11. Przyjmuje do wiadomości i akceptuję że:

· uczestników kolonii/obozu obowiązuje bezwzględny zakaz posiadania, spożywania i używania tytoniu,

alkoholu, narkotyków i środków odurzających

· w przypadku drastycznego naruszenia regulaminu może zostać podjęta decyzja o usunięciu uczestnika z kolonii/obozu i odwiezienia do domu na koszt rodziców/opiekunów.

· rodzice/opiekunowie są odpowiedzialni materialnie za szkody wyrządzone przez dziecko

12. W przypadku podejrzenia spożywania alkoholu lub narkotyków wyrażam zgodę na badanie dziecka alkomatem lub testami narkotykowymi przez lub w obecności kadry

13. Informuję, że zapoznałam/em się i w pełni akceptuję

· regulamin kolonii/obozu zamieszczony na str. 4

· program kolonii/obozu oraz warunki uczestnictwa

· Ogólne Warunki Ubezpieczenia Towarzystwa Ubezpieczeniowego AXA

14. Zgoda na umieszczenie wizerunku dziecka na stronie internetowej biura, ulotkach i materiałach promocyjnych (proszę o złożenie czytelnego podpisu, obok wybranej opcji , zgodę wyraża rodzic lub prawny opiekun)

omdlenia, drgawki z utratą przytomności, częste bóle głowy, zaburzenia równowagi, częste wymioty, krwotoki z nosa, ataki duszności, bezsenność, przewlekły kaszel, szybkie męczenie się, częste bóle brzucha, bóle stawów, lęki nocne, moczenie nocne, inne

.....................................................................................................................................

............................................ ............................................

miejscowość i data podpis podpis opiekuna prawnego


III. INFORMACJA WYCHOWAWCY KLASY O DZIECKU

w przypadku braku opinii wychowawcy klasy wypełnia rodzic lub opiekun

data podpis

Obowiązkowe dla: obóz wędrowny, rowerowy, przygody, konny, żeglarski, sportowy, tenisowy, survival, spływ kajakowy, rejs żeglarski itp.

Wyrażam zgodę na udział w obozie (nazwa obozu)
UWAGI:.........................................................................................................................
.....................................................................................................................................
......................................................

data odpis i pieczęć Lekarza

data podpis lekarza lub pielęgniarki

Data podpis wychowawcy-instruktora

a. do udziału we wszystkich zajęciach programowych, a poprzez swoich przedstawicieli uczestniczyć w opracowywaniu programu

b. wyrażać publicznie swoje poglądy oraz zwracać się ze wszystkimi problemami do wychowawcy

c. do wypoczynku oraz pochwał i wyróżnień ze strony wychowawców

a. przestrzegać regulaminu obozu/ośrodka oraz stosować się do poleceń wychowawców.

b. uczestniczyć we wszystkich zajęciach programowych o ile nie został zwolniony z tych zajęć przez wychowawcę lub lekarza

c. punktualnie stawiać się na zajęciach i aktywnie w nich uczestniczyć

d. dbać o czystość i porządek oraz powierzone mienie w czasie wyjazdu

e. mieć szacunek do kolegów , wychowawców i innych osób

f. przestrzegać ogólnych zasad bezpieczeństwa m.in.: dot. kąpieli, jazdy na stoku i ruchu drogowego

g. informować kadrę kolonii/obozu o każdej chorobie lub złym samopoczuciu

h. Uczestnik (lub jego rodzice/ opiekunowie) ponosi odpowiedzialność finansową za szkody wyrządzone przez niego podczas podróży lub pobytu na imprezie

III. Biuro nie odpowiada za bagaż skradziony, zgubiony lub zniszczony z braku staranności uczestnika.

IV. Na koloniach i obozach ze względu na specyfikę imprezy Organizator nie ponosi odpowiedzialności za rzeczy cenne i wartościowe (w szczególności aparaty telefoniczne i fotograficzne, discmany i gry elektroniczne) oraz za pieniądze nie przekazane do depozytu opiekunom

V. Na koloniach i obozach obowiązuje bezwzględny zakaz : zakupu, posiadania i picia alkoholu, zakupu, posiadania i palenia tytoniu oraz zakupu, posiadania i zażywania środków odurzających. Uczestnikowi nie wolno samowolnie oddalać się od grupy oraz poza teren ośrodka bez wiedzy i zgody wychowawcy.

VI. W przypadku poważnego naruszenia reguł obozu uczestnik może zostać skreślony z listy uczestników, a po wcześniejszym zawiadomieniu rodziców wydalony z obozu/kolonii na koszt własny rodziców/opiekunów. W przypadku nie odebrania skreślonego z listy uczestnika Biuro zastrzega sobie prawo do przekazania uczestnika pod opiekę właściwych władz (konsulat, policja).

VII. Niniejsze warunki stanowią integralną część umowy zgłoszenia zawartej z Biurem Kocham Podróże Urszula Popławska

………………………………… ………………………………………………..

miejscowość i data podpis podpis uczestnika kolonii/ obozu

............................................ ...............................................................

miejscowość i data podpis podpis opiekuna prawnego


KOCHAM PODRÓŻE URSZULA POPŁAWSKA

Organizator Turystyki i Pośrednik Turystyczny Województwa Mazowieckiego Koncesja nr 1250