KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA KOLONII/OBOZU
TERMIN : TURNUS II 20-31.07.2018
MIEJSCE: HOTELl KRÓLEWSKI ul. Turystyczna 14; 23-300 Janów Lubelski
I. WNIOSEK RODZICÓW /OPIEKUNÓW O SKIEROWANIE DZIECKA NA KOLONIE
1. IMIĘ I NAZWISKO DZIECKA .....................................................................................................................................
2. DATA I MIEJSCE URODZENIA .....................................................................................
3.PESEL.........................................................................................................................
4. ADRES ZAMIESZKANIA ...............................................................................................
5. IMIĘ I NAZWISKO MATKI / OPIEKUNA.........................................................................
TELEFON dom: ...................................................... kom. ..............................................
6. IMIĘ I NAZWISKO OJCA/OPIEKUNA ............................................................................
TELEFON dom: ...................................................... kom. ..............................................
7. ADRES RODZICÓW / OPIEKUNÓW w czasie pobytu dziecka w placówce wypoczynku ....................................................................................................................................
8. ADRES MAILOWY:…………………………………………………………………………………………...
9. Wyrażam zgodę na wyjazd mojego syna / córki na wyżej wymienioną imprezę i jego udział we wszystkich zajęciach rekreacji ruchowej, wycieczkach turystycznych i innych przewidzianych programem zajęciach.
10. Stwierdzam że podałam/em w niniejszej karcie kolonijnej wszystkie znane mi informacje o dziecku, które mogą pomóc w zapewnieniu mu właściwej opieki
11. Przyjmuje do wiadomości i akceptuję że:
· uczestników kolonii/obozu obowiązuje bezwzględny zakaz posiadania, spożywania i używania tytoniu,
alkoholu, narkotyków i środków odurzających
· w przypadku drastycznego naruszenia regulaminu może zostać podjęta decyzja o usunięciu uczestnika z kolonii/obozu i odwiezienia do domu na koszt rodziców/opiekunów.
· rodzice/opiekunowie są odpowiedzialni materialnie za szkody wyrządzone przez dziecko
12. W przypadku podejrzenia spożywania alkoholu lub narkotyków wyrażam zgodę na badanie dziecka alkomatem lub testami narkotykowymi przez lub w obecności kadry
13. Informuję, że zapoznałam/em się i w pełni akceptuję
· regulamin kolonii/obozu zamieszczony na str. 4
· program kolonii/obozu oraz warunki uczestnictwa
· Ogólne Warunki Ubezpieczenia Towarzystwa Ubezpieczeniowego AXA
14. Zgoda na umieszczenie wizerunku dziecka na stronie internetowej biura, ulotkach i materiałach promocyjnych (proszę o złożenie czytelnego podpisu, obok wybranej opcji , zgodę wyraża rodzic lub prawny opiekun)
II. INFORMACJA RODZICÓW /OPIEKUNÓW O DZIECKU I JEGO ZDROWIU:
Choroby przewlekłe lub inne: astma, padaczka, choroby reumatyczne, choroby nerek, inne .....................................................................................................................................
Dolegliwości lub objawy które występują ostatnio u dziecka:
omdlenia, drgawki z utratą przytomności, częste bóle głowy, zaburzenia równowagi, częste wymioty, krwotoki z nosa, ataki duszności, bezsenność, przewlekły kaszel, szybkie męczenie się, częste bóle brzucha, bóle stawów, lęki nocne, moczenie nocne, inne
....................................................................................................................................
Dziecko jest uczulone lub nie może stosować leków (podać nazwę leku, pokarmu itp. .....................................................................................................................................
Dziecko przyjmuje stale leki (podać lek i dawkę)
.....................................................................................................................................
Jak znosi: jazdę autokarem: dobrze/źle lot samolotem: dobrze/źle
Inne ważne informacje o zdrowiu dziecka:
.....................................................................................................................................
Inne informacje od rodziców związane z pobytem dziecka na koloniach/obozie (np. wspólne zakwaterowanie, brak zgody na dyskoteki poza obiektem, ewentualne prośby czy uwagi):
.....................................................................................................................................
Nazwa i adres szkoły ...............................................................................................
Stwierdzam, że podałam/em wszystkie znane mi informacje o dziecku, które mogą pomóc w zapewnieniu właściwej opieki w czasie pobytu dziecka w placówce wypoczynku, a w razie zagrożenia zdrowia lub życia dziecka zgadzam się na jego leczenie szpitalne, zabiegi diagnostyczne, operacje i podawanie leków.
............................................ ............................................
miejscowość i data podpis podpis opiekuna prawnego
III. INFORMACJA WYCHOWAWCY KLASY O DZIECKU
w przypadku braku opinii wychowawcy klasy wypełnia rodzic lub opiekun
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.........................................................................
data podpis
IV. INFORMACJA LEKARZA O ZDROWIU DZIECKA
Obowiązkowe dla: obóz wędrowny, rowerowy, przygody, konny, żeglarski, sportowy, tenisowy, survival, spływ kajakowy, rejs żeglarski itp.
Wyrażam zgodę na udział w obozie (nazwa obozu)
UWAGI:.........................................................................................................................
.....................................................................................................................................
......................................................
data odpis i pieczęć Lekarza
V. INFORMACJA O STANIE ZDROWIA DZIECKA W CZASIE POBYTU NA
PLACÓWCE WYPOCZYNKU (dane o zachorowaniach, urazach, leczeniu itp.)
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.................................................................
data podpis lekarza lub pielęgniarki
VI. UWAGI I SPOSTRZEŻENIA WYCHOWAWCY- INSTRUKTORA O
DZIECKU PODCZAS POBYTU W PLACÓWCE WYPOCZYNKU .
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.......................................................................
Data podpis wychowawcy-instruktora
REGULAMIN KOLONII / OBOZU
I. Uczestnik kolonii/obozu ma prawo:
a. do udziału we wszystkich zajęciach programowych, a poprzez swoich przedstawicieli uczestniczyć w opracowywaniu programu
b. wyrażać publicznie swoje poglądy oraz zwracać się ze wszystkimi problemami do wychowawcy
c. do wypoczynku oraz pochwał i wyróżnień ze strony wychowawców
II. Uczestnik kolonii/obozu zobowiązany jest:
a. przestrzegać regulaminu obozu/ośrodka oraz stosować się do poleceń wychowawców.
b. uczestniczyć we wszystkich zajęciach programowych o ile nie został zwolniony z tych zajęć przez wychowawcę lub lekarza
c. punktualnie stawiać się na zajęciach i aktywnie w nich uczestniczyć
d. dbać o czystość i porządek oraz powierzone mienie w czasie wyjazdu
e. mieć szacunek do kolegów , wychowawców i innych osób
f. przestrzegać ogólnych zasad bezpieczeństwa m.in.: dot. kąpieli, jazdy na stoku i ruchu drogowego
g. informować kadrę kolonii/obozu o każdej chorobie lub złym samopoczuciu
h. Uczestnik (lub jego rodzice/ opiekunowie) ponosi odpowiedzialność finansową za szkody wyrządzone przez niego podczas podróży lub pobytu na imprezie
III. Biuro nie odpowiada za bagaż skradziony, zgubiony lub zniszczony z braku staranności uczestnika.
IV. Na koloniach i obozach ze względu na specyfikę imprezy Organizator nie ponosi odpowiedzialności za rzeczy cenne i wartościowe (w szczególności aparaty telefoniczne i fotograficzne, discmany i gry elektroniczne) oraz za pieniądze nie przekazane do depozytu opiekunom
V. Na koloniach i obozach obowiązuje bezwzględny zakaz : zakupu, posiadania i picia alkoholu, zakupu, posiadania i palenia tytoniu oraz zakupu, posiadania i zażywania środków odurzających. Uczestnikowi nie wolno samowolnie oddalać się od grupy oraz poza teren ośrodka bez wiedzy i zgody wychowawcy.
VI. W przypadku poważnego naruszenia reguł obozu uczestnik może zostać skreślony z listy uczestników, a po wcześniejszym zawiadomieniu rodziców wydalony z obozu/kolonii na koszt własny rodziców/opiekunów. W przypadku nie odebrania skreślonego z listy uczestnika Biuro zastrzega sobie prawo do przekazania uczestnika pod opiekę właściwych władz (konsulat, policja).
VII. Niniejsze warunki stanowią integralną część umowy zgłoszenia zawartej z Biurem Kocham Podróże Urszula Popławska
………………………………… ………………………………………………..
miejscowość i data podpis podpis uczestnika kolonii/ obozu
............................................ ...............................................................
miejscowość i data podpis podpis opiekuna prawnego
KOCHAM PODRÓŻE URSZULA POPŁAWSKA
Organizator Turystyki i Pośrednik Turystyczny Województwa Mazowieckiego Koncesja nr 1250
Gwarancja ubezpieczeniowa AXA Towarzystwo Ubezpieczeń i Reasekuracji S.A nr 03.786.874
|