Karta kwalifikacji dorosłych do żywienia pozajelitowego lub dojelitowego



Pobieranie 20,67 Kb.
Data30.05.2018
Rozmiar20,67 Kb.








KARTA KWALIFIKACJI DOROSŁYCH DO ŻYWIENIA POZAJELITOWEGO LUB DOJELITOWEGO

Załącznik nr 6a do Zarządzenia Nr 89/2013/DSOZ

Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 19 grudnia 2013 r.





















Nazwisko i imię pacjenta:


PESEL:


Wiek:


Data badania: dzień: …… miesiąc: ……… rok: ……







Rozpoznanie (wg ICD – 10):


1.

Ocena stanu odżywienia:

NRS: ..................... BMI: .....................

% utraty masy ciała (w ostatnich 6 miesiącach): .....................

stężenie białka we krwi: .......................g/l

stężenie albumin we krwi: ....................g/l



2.

Wskazania do leczenia żywieniowego:

Przewidywany okres głodzenia okołooperacyjnego: ................ dni

 okres okołooperacyjny u dorosłych

 okres okołooperacyjny u noworodków i niemowląt

 wyniszczenie i niedożywienie u niemowląt i dzieci

 wyniszczenie (BMI <17 ) bez możliwości odżywiania doustnego

 niedożywienie (BMI 17 – 18 ) bez możliwości odżywiania doustnego > 7 dni

 BMI ≥ 18 bez możliwości odżywiania doustnego > 10 dni

 zwiększony katabolizm

 powikłania pooperacyjne bez możliwości skutecznego odżywiania doustnego

 reoperacja w okresie 30 dni po poprzedniej operacji

 niewydolność przewodu pokarmowego ostra lub przewlekła

 inne


3.

Cel leczenia żywieniowego:

 utrzymanie stanu odżywienia

poprawa stanu odżywienia

 leczenie choroby podstawowej lub jej powikłań


4.
Droga podawania:

skuteczne żywienie doustne: możliwe  tak  nie

skuteczne żywienie drogą przewodu pokarmowego: możliwe  tak  nie



5.

Dostęp:

zgłębnik:  nosowo – żołądkowy  nosowo – dwunastniczy  nosowo – jelitowy

 przezskórna endoskopowa gastrostomia (PEG)  gastrostomia  jejunostomia

inna przetoka

Typ cewnika ………………………………………………………………………………….….  żyła centralna  tunelizacja  cewnik permamentny  port  żyły obwodowe



6.

Ocena ryzyka powikłań metabolicznych lub zespół ponownego odżywienia

(re-feeding syndrome):

 nie ma  małe  duże

7.

Dni leczenia żywieniowego:

żywienie dojelitowe dni ...............................................................................................................

kompletne żywienie pozajelitowe dorosłych dni .........................................................................

częściowe (niekompletne) żywienie pozajelitowe dni .................................................................


8.

Wynik leczenia:


 dobry  zły

9.
Posiew krwi:

w przypadku żywienia drogą żyły głównej: załączyć wynik posiewu krwi aspirowanej

z cewnika i końca cewnika:

 wynik obecny  brak


………………………………………… ……………………………………………………



Pieczątka i podpis lekarza leczącego Pieczątka i podpis członka Zespołu Leczenia Żywieniowego

Str…





©operacji.org 2019
wyślij wiadomość

    Strona główna