Karta badania okulistycznego ucznia ubiegającego się o kształcenie



Pobieranie 6,28 Kb.
Data14.02.2018
Rozmiar6,28 Kb.

Karta badania okulistycznego ucznia ubiegającego się o kształcenie

specjalne ze względu na niepełnosprawność narządu wzroku

(wypełnia lekarz okulista)
1. Imię i nazwisko dziecka ...........................................................................................................

2. Data urodzenia..........................................................................................................................

3. Wiek, w którym nastąpiła utrata (osłabienie) wzroku u dziecka..............................................

4. Stopień uszkodzenia wzroku: oko prawe oko lewe

całkowity brak wzroku ….................................... …………………….

poczucie światła ………………………… …………………….

słabe widzenie ………………………... …………………….

niedowidzenie ………………………... …………………….


5. Wyniki badań diagnostycznych, rozpoznanie co widzi i z jakiej odległości............................

…...................................................................................................................................................

…...................................................................................................................................................

…...................................................................................................................................................

pole widzenia................................................................................................................................

rozpoznanie barw..........................................................................................................................

6. Przebyte leczenie, operacje okulistyczne.................................................................................

…...................................................................................................................................................

…...................................................................................................................................................

8. Przeciwwskazania, zalecenia, zalecane warunki edukacyjne:

…...................................................................................................................................................

…...................................................................................................................................................



….......................................................... ......................................................

/data badania/ /pieczęć i podpis lekarza/



©operacji.org 2017
wyślij wiadomość

    Strona główna