Jeżeli jesteś niepełnoletni to oświadczenie muszą podpisać również rodzice lub opiekunowie !!!



Pobieranie 51,22 Kb.
Data24.02.2019
Rozmiar51,22 Kb.


Proszę uważnie przeczytać przed podpisaniem. Stargard dnia ______________________

Celem poniższego dokumentu jest ustalenie, czy powinieneś, dla własnego bezpieczeństwa, przejść odpowiednie badania lekarskie przed rozpoczęciem kursu/szkolenia płetwonurkowania. Wypełniony formularz przekaż instruktorowi przed rozpoczęciem kursu.

Niezależnie od bieżącego dokumentu, zaleca się regularne wykonywanie badań lekarskich.

Dane osobowe:

Imię ……………………………………………………....Nazwisko……………………………………………………………..

Data i miejsce urodzenia: ………………………...………………………………………..…………………………………

Przeczytaj i przedyskutuj to oświadczenie przed podpisaniem. Musisz wypełnić ten dokument, aby uczestniczyć w kursie/szkoleniu nurkowym.



Jeżeli jesteś niepełnoletni to oświadczenie muszą podpisać również rodzice lub opiekunowie !!!

Nurkowanie to sport ekscytujący i wymagający. Jest sportem bezpiecznym pod warunkiem stosowania prawidłowej techniki nurkowania i podporządkowania się ustalonym procedurom.

Aby nurkować bezpiecznie należy być w dobrej kondycji i nie mieć nadwagi. Nurkowanie może być niebezpieczne w pewnych okolicznościach. Musisz mieć zdrowy system krążenia i system oddechowy. Przestrzenie powietrzne takie jak zatoki i ucho środkowe muszą być zdrowe. Nie powinny nurkować osoby cierpiące na choroby serca, choroby dróg oddechowych, przekrwienia, epilepsję, astmę, inne poważne schorzenia, a nawet chwilowo zakatarzone lub będące pod wpływem alkoholu czy narkotyków. Jeżeli bierzesz lekarstwa zasięgnij porady lekarza i instruktora przed przystąpieniem do szkolenia. Trzeba nauczyć się ważnych zasad związanych z odpowiednim oddychaniem i wyrównywaniem ciśnienia podczas nurkowania. Niewłaściwe używanie sprzętu może spowodować poważne obrażenia. Musisz zostać przeszkolony przez uprawnionego instruktora jak bezpiecznie używać tego sprzętu.

Jeżeli masz dodatkowe pytania, omów je z twoim lekarzem przed podpisaniem tego dokumentu.



HISTORIA STANU ZDROWIA

Celem tej ankiety jest ustalenie czy uczestnik powinien być przebadany przed przystąpieniem do kursu/ szkolenia z rekreacyjnego nurkowania. Pozytywne odpowiedzi nie muszą oznaczać dyskwalifikacji z nurkowania. Twierdząca odpowiedź oznacza, że występują okoliczności które mogą wpływać na Twoje bezpieczeństwo podczas nurkowania i musisz poradzić się lekarza.



Na pytania dotyczące dawnych lub aktualnych problemów proszę odpowiedzieć TAK lub NIE. Jeżeli nie jesteś pewien co odpowiedzieć, odpowiedz TAK. Jeżeli którykolwiek z wymienionych poniżej przypadków dotyczy ciebie, musisz zasięgnąć porady lekarza.




TAK

NIE




TAK

NIE

Czy przyjmujesz regularnie leki wypisywane na receptę (z wyjątkiem antykoncepcyjnych)?







Czy chorujesz na jakąkolwiek chorobę serca (także zaburzenia rytmu serca)?







Czy masz niezdolność do wykonywania ćwiczeń (nawet umiarkowanych)?







Czy chorujesz na zaburzenia krzepnięcia krwi, zakrzepicę?







Czy masz dodatkowe czynniki narażające: otyłość, niepełnosprawność?







Czy chorujesz na cukrzycę?







Czy chorujesz na padaczkę/epilepsję?







Czy chorujesz na chorobę naczyń krwionośnych?







Czy chorujesz na ciężkie uczulenia?







Czy chorujesz na odmę opłucnową?







Czy chorujesz na klaustrofobię (lęk przed zamkniętą przestrzenią)?







Czy chorujesz na schorzenie układu pokarmowego (schorzenia jelita grubego, wrzody, kolostomię)?







Czy chorujesz na agorafobię (lęk przed otwartą przestrzenią)?







Czy chorujesz na jakąkolwiek chorobę płuc np. gruźlicę płuc?







Czy chorujesz na nadciśnienie tętnicze lub przyjmujesz leki do kontroli ciśnienia?







Czy chorujesz na astmę lub świszczący oddech podczas wysiłku?







Czy w ostatnich 3 miesiącach przechodziłeś złamanie kości?







Czy chorujesz na zapalenie zatok, zapalenie oskrzeli, zapalenie krtani, zapalenie ucha?







Czy w ostatnich 3 miesiącach przechodziłeś utraty przytomności lub omdlenia?







Czy chorujesz na choroby psychiczne?







Czy w ostatnich 3 miesiącach przechodziłeś zaburzenia równowagi?







Czy chorujesz na bóle migrenowe lub przyjmujesz leki im zapobiegające?







Czy w ostatnich 3 miesiącach przechodziłeś wypadek nurkowy lub chorobę dekompresyjną?







Czy chorujesz na problemy z kręgosłupem?







Czy w ostatnich 3 miesiącach przechodziłeś jakąkolwiek operację ?







Czy w ostatnich 3 miesiącach przechodziłeś zapalenie ucha lub zatok lub problemy z utrzymywaniem równowagi?







Czy w ostatnich 3 miesiącach przechodziłeś gorączkę krwotoczną?







Czy w ostatnich 3 miesiącach przechodziłeś operację serca, naczyń krwionośnych?







Czy nadużywałeś lub nadużywasz alkoholu, narkotyków?







Czy chorujesz na Chorobę wieńcową ?







Czy masz krwawienia?







Czy przeszedłeś operację ucha lub zatok?







Czy masz przepuklinę?







Czy masz kłopoty z wyrównaniem ciśnienia w uszach w samolocie lub w górach?







Czy masz wrzody ?
















Podane przeze mnie informacje są zgodne z moją najlepszą wiedzą. Oświadczam, iż zostałem poinformowany o wszelkich przeciwskazaniach zdrowotnych do nurkowania. Jednocześnie oświadczam, iż - według mojej wiedzy - brak jest w stosunku do mnie jakichkolwiek przeciwskazań zdrowotnych do nurkowania, zaś mój stan zdrowia umożliwia mi wzięcie udziału w kursie nurkowania.”; Ponoszę pełną odpowiedzialność za przeoczenie przeze mnie nieprawdy w sposób świadomy bądź przez przeoczenie. Zobowiązuje się do niezwłocznego poinformowania o wszelkich zmianach dotyczących mojego stanu zdrowia.

1.________________________________________________________ 2. _____________________________________________________

podpis obojga rodziców/opiekunów prawnych

Polityka Prywatności

Uprzejmie informujemy, że w naszej polityce prywatności stosujemy się do wszystkich zasad, zgodnie z obowiązującymi przepisami o ochronie danych osobowych zawartych w ROZPORZĄDZENIU PARLAMENTU EUROPEJSKIEGO I RADY (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych.

Zgodnie z art. 13 ust. 1 i ust. 2 rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r. informuję, że Administratorem danych osobowych jest Stargardzki Klub Sportów Podwodnych Barakuda Stargard z siedzibą w Stargardzie przy ul. Pierwszej Brygady 1

Cel Przetwarzania Danych Osobowych

Twoje dane osobowe przetwarzane są wyłącznie w celu przeprowadzenia szkolenia nurkowego przez Stargardzki Klub Sportów Podwodnych Barakuda Stargard z siedzibą w Stargardzie przy ul. Pierwszej Brygady 1



Podstawa Prawna

Podstawą prawną jest umowa o świadczenie Usług lub podjęcia działań na żądanie osoby, której dane dotyczą, przed zawarciem tej umowy (art. 6 ust. 1 lit. b RODO),

Podstawą prawną jest również twoja zgoda w przypadku gdy wyrazisz zgodę na przetwarzanie danych (art. 6 ust. 1 lit. a RODO). Jeśli podstawą przetwarzania przez nas danych osobowych jest Twoja zgoda pamiętaj, że możesz ją w każdej chwili wycofać lub ograniczyć.

Bezpieczeństwo Danych Osobowych

Przetwarzając dane, Administrator zapewnia ich bezpieczeństwo i poufność oraz dostęp do informacji o przetwarzaniu osobom, których dane dotyczą.

Przetwarzając Twoje dane osobowe Administrator stosuje środki organizacyjne i techniczne zgodne z właściwymi przepisami prawa

Podanie Danych

Podanie danych osobowych jest dobrowolne, ale konieczne do skorzystania z usług Stargardzkiego Klubu Sportów Podwodnych Barakuda Stargard z siedzibą w Stargardzie przy ul. Pierwszej Brygady 1 i przeprowadzenia szkolenia nurkowego oraz do wydania dokumentów i umiejscowienia twoich danych w rejestrach wydanych dokumentów.



Prawa Osoby, Której Dane Dotyczą

Przysługuje Ci prawo dostępu do Twoich danych oraz prawo żądania ich sprostowania, usunięcia, ograniczenia przetwarzania. Jeśli podstawą przetwarzania Twoich danych osobowych jest prawnie uzasadniony interes Administratora, możesz wnieść sprzeciw wobec przetwarzania Twoich danych osobowych. W szczególności przysługuje Ci prawo sprzeciwu wobec przetwarzania na potrzeby marketingu bezpośredniego, w tym w celach analitycznych.

W zakresie, w jakim podstawą przetwarzania Twoich danych osobowych jest zgoda, masz prawo cofnięcia zgody. Cofnięcie zgody nie ma wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej wycofaniem.

W zakresie, w jakim Twoje dane są przetwarzane w celu zawarcia i wykonywania umowy świadczenia usług lub przetwarzane na podstawie zgody przysługuje Ci także prawo do przenoszenia danych osobowych.

Przysługuje Co również prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego zajmującego się ochroną danych osobowych, gdy uznasz, iż przetwarzanie Twoich danych osobowych narusza przepisy ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016.

Odbiorcy Danych

Twoje dane wrażliwe nie będą przekazywane podmiotom zewnętrznym.

Administrator zastrzega sobie prawo ujawnienia informacji dotyczących osoby, której dane dotyczą, właściwym organom bądź osobom trzecim, które zgłoszą żądanie udzielenia takich informacji, opierając się na odpowiedniej podstawie prawnej oraz zgodnie z przepisami obowiązującego prawa.

Przekazywanie Danych Poza Eog

Twoje dane wrażliwe nie będą przekazywane poza Eog.



Okres Przetwarzania Danych Osobowych

Okres przetwarzania danych przez Administratora jest określony czasem szkolenia nurkowego z którym jest związane podanie danych wrażliwych. Okres przetwarzania danych może także wynikać z przepisów, gdy stanowią one podstawę przetwarzania.



Okres przetwarzania danych może być przedłużony w przypadku, gdy przetwarzanie jest niezbędne do ustalenia lub dochodzenia roszczeń lub obrony przed roszczeniami, a po tym okresie – jedynie w przypadku i w zakresie, w jakim będą wymagać tego przepisy prawa. Po upływie okresu przetwarzania dane są nieodwracalnie usuwane lub anonimizowane.

1.________________________________________________________ 2. _____________________________________________________

podpis obojga rodziców/opiekunów prawnych


: images
images -> Lokalna strategia rozwoju lokalnej grupy działania „lider zielonej wielkopolski” na lata
images -> „ Gra tajemnic reżyseria Morten Tyldum. Czas projekcji 110 minut
images -> Wykład z polityki gospodarczej Temat 3 Polityka pieniężna I walutowa Pojęcie I cele
images -> Skarżyski klub szaradzistóW „anagram” zał. 12 maja 1958 roku przy miejskim centrum kultury im. Leopolda staffa 26-110 skarżysko-kamienna, ul. SŁOwackiego nr 25
images -> Załącznik 1
images -> Postępowanie znak: sz-2100-13(52/ZP/07)-07
images -> Spzoz/ZP/…
images -> Xviii konferencja naukowo – szkoleniowagastroenterologii klinicznej wp
images -> Załącznik nr 3 do siwz opis przedmiotu zamówienia (opz) dot przetargu nieograniczonego znak: A/ZP/szp. 251-37/16 na: „dostawę wraz z wdrożeniem zintegrowanego elektronicznego systemu zarządzania dokumentacją medyczną”




©operacji.org 2019
wyślij wiadomość

    Strona główna