Jazda konna bez tajemnic



Pobieranie 12,31 Kb.
Data28.05.2018
Rozmiar12,31 Kb.

Zgłoszenie na pobyt wakacyjny

w Stadninie koni w Siedlcu

I. Miejsce pobytu dziecka:
Stadnina Koni w Siedlcu, Siedlec ul Ogrodowa 17a, 55 – 095 Mirków
II. Dane :
Imię i nazwisko dziecka :.............................................................................................................
Data urodzenia:.............................................................................................................................
Adres zamieszkania:.....................................................................................................................
Telefon stacjonarny :................................... Kom....................................................................
E-mail :..........................................................................................................................................

Czas pobytu (nr.turnusu )..............................................................................................................


Staż jazdy konnej i stopień zaawansowania – stęp, kłus, galop, skoki, ujeżdżenie

(lub wpisać początkujący).............................................................................................................



Zgłaszam na kurs własnego konia TAK NIE

jeżeli tak: imię konia..................................................

wiek konia.................................................

płeć konia...................................................

wymagane jest zaświadczenie weterynaryjne o stanie zdrowia konia

Dodatkowe informacje i życzenia:

.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Wybrany termin kursu:

......................................................................................................................................................


  1. Oświadczenie rodziców:

Wyrażam zgodę na pobyt mojego dziecka, obsługę koni, oraz jazdę konną w Stadninie koni w Siedlcu

.................................................... ............................................................. miejscowość i data podpis rodziców


  1. Informacja rodziców o stanie zdrowia dziecka:

Dolegliwości i objawy, które mogą wystąpić u dziecka: omdlenia , drgawki, częste bóle głowy, zaburzenia równowagi , częste wymioty, krwotoki z nosa, ataki duszności, szybkie męczenie się, częste bóle brzucha ,bóle stawów ,lęki nocne , moczenie nocne , inne:...............................................................................................................................................

Czy dziecko jest uczulone, czy przyjmuje stale leki i w jakich dawkach …….…………………………………………………………………………………………......................................................................................................................................................................

Na jakie pokarmy i leki dziecko jest uczulone:............................................................................

Czy dziecko otrzymało surowicę ( jaką , kiedy ):.........................................................................

PESEL :.............................................................

OŚWIADCZAM , ŻE PODAŁEM WSZYSTKIE ZNANE MI INFORMACJE O DZIECKU,

KTÓRE MOGĄ POMÓC W ZAPEWNIENIU WŁAŚCIWEJ OPIEKI PODCZAS POBYTU W STADNINIE KONI W SIEDLCU.

W razie zagrożenia życia lub zdrowia dziecka zgadzam się na jego leczenie szpitalne

oraz niezbędne zabiegi diagnostyczne , operacje.

............................................. .............................................................



Data Podpis rodziców

Rezerwacji dokonujemy telefonicznie, po ustaleniu terminu należy w ciągu dwóch tygodni przesłać kartę zgłoszeniową i wpłacić 500 zł przedpłaty na konto z tytułem

( pobyt wakacyjny w Stadninie koni w Siedlcu ). Pozostałą część należności uczestnik wpłaca najpóźniej w dniu rozpoczęcia obozu. Wypełnioną i podpisaną kartę zgłoszeniowa prosimy dostarczyć w dniu przyjazdu z zresztą dokumentów.

UWAGA!!! TYLKO WPŁATA ZALICZKI JEST

GWARANCJĄ REZERWACJI MIEJSCA NA TURNUSIE.



©operacji.org 2017
wyślij wiadomość

    Strona główna