Ix. Informacje o stanie zdrowia dziecka w



Pobieranie 24,65 Kb.
Data24.02.2019
Rozmiar24,65 Kb.
        1. IX. INFORMACJE O STANIE ZDROWIA DZIECKA W


CZASIE POBYTU W PLACÓWCE WYPOCZYNKU

(dane o zachorowaniach, urazach, leczeniu itp.)

............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Organizator informuje rodziców o leczeniu ambulatoryjnym lub hospitalizacji dziecka.

.................................. .................................

(miejscowość, data) (podpis lekarza /pielęgniarki placówki)

______________________________________________________________

X. UWAGI I SPOSTRZEŻENIA WYCHOWAWCY O DZIECKU PODCZAS POBYTU W PLACÓWCE WYPOCZYNKU.
............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
.................................. .................................

(miejscowość, data) (podpis wychowawcy)








KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA OBOZU

I. INFORMACJE O ORGANIZACJI OBOZU.

  1. Nazwa imprezy: Obóz sportowo-rekreacyjny dla dzieci z AP Żyrardów

  2. Miejsce: ul. Leśniczówka 5, 13-230 Lidzbark Welski.
    Zakwaterowanie w Ośrodku Wczasowym „Ambrowil”

Czas trwania od : 08.08.2017 - 16.08.2017
___________________________________________________________________

II. WNIOSEK RODZICÓW /OPIEKUNÓW/ O SKIEROWANIE

DZIECKA NA OBÓZ.

  1. Imię i nazwisko dziecka .........................................................................................

  2. Data i miejsce urodzenia.........................................................................................

  3. Adres zam. kod ............................. miejscowość...................................................

ulica ……………………………………………………………………………...
PESEL dziecka ................................. Numer Paszportu lub dowodu……………

  1. Telefon rodziców...................................................................................................

  2. Nazwa i adres szkoły .............................................................................................

  3. Imiona i nazwiska rodziców (opiekunów) dziecka ...............................................

................................................................................................................................

  1. Adres rodziców w czasie pobytu dziecka w placówce wypoczynku .............................................................tel.kont. .....................................................

III ZOBOWIĄZANIE RODZICÓW ( OPIEKUNÓW PRAWNYCH )

  • Wyrażam zgodę na wyjazd mojego syna/córki na w/w imprezę i jego udział we wszystkich zajęciach programowych, akceptuje program imprezy oraz regulamin obozu.

  • Zobowiązuję się do poniesienia odpowiedzialności materialnej za szkody wyrządzone przez moje dziecko. Stwierdzam, że podałam/em w niniejszej karcie wszystkie znane mi informacje o dziecku, które mogą pomóc w zapewnieniu mu właściwej opieki.

  • Przyjmuje do wiadomości i akceptuje że:

- uczestników obozu obowiązuje bezwzględny zakaz posiadania, spożywania i używania tytoniu,

alkoholu, narkotyków i środków odurzających.

- w przypadku drastycznego naruszenia regulaminu wiem że może zostać podjęta decyzja usunięcia

uczestnika z obozu na koszt rodziców. Organizator nie zwraca opłaty za niewykorzystane dni pobytu na

obozie.

- w przypadku podejrzenia spożywania alkoholu lub narkotyków wyrażam zgodę na badanie dziecka



alkomatem lub testami narkotykowymi przez lub w obecności kadry obozu.

  • Wyrażam zgodę na przechowywanie moich (dziecka) danych osobowych dla potrzeb organizatora kolonii i bezpłatnego używania wizerunku dziecka ( zdjęcia z kolonii/obozu ) na potrzeby organizatora zgodnie z ustawą z dn. 29.08.97 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. Nr 133, poz. 883).

................. ...................................................

(data) (podpis rodziców/opiekunów)


            1. IV. ZAMÓWIENIA I POZOSTAŁE INFORMACJE


Oświadczam, że:

1. □ zamawiam wystawienie rachunku

Proszę o wystawienie rachunku dla: ...............................................................

..........................................................................................................................

(dokładna nazwa nabywcy, adres: kod, miejscowość, ulica, nr domu, nr lok., NIP)

..............................................................Nr NIP.............................................

Upoważniam do wystawienia faktury bez podpisu odbiorcy.

Uwaga !

Faktury mogą być wystawiane jedynie do 7 dnia od zakończenia turnusu imprezy


V. INFORMACJA RODZICÓW/ OPIEKUNÓW O STANIE

ZDROWIA DZIECKA i szczególnych potrzebach / zaleceniach

( np. na co dziecko jest uczulone – pokarm , leki – podać nazwę; jak znosi jazdę samochodem; czy przyjmuje stale leki – podać lek i dawkę; czy nosi aparat ortodontyczny, okulary, szkła kontaktowe; czy ma jakieś dolegliwości – omdlenia, bóle brzucha, częste bóle głowy, utraty przytomności, drgawki, częste wymioty, bezsenność, bóle stawów, duszności, krwawienia, wymienić przewlekłe choroby; ) Proszę o podanie wszelkich ważnych dla zdrowia dziecka informacji !!!!

....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

STWIERDZAM, ŻE ZAPOZNAŁAM(ŁEM) SIĘ Z POWYŻSZYMI PUNKTAMI I DOKONAŁAM(ŁEM) ŚWIADOMEGO WYBORU ORAZ PODAŁAM(ŁEM) WSZYSTKIE ZNANE MI INFORMACJE O DZIECKU, KTÓRE MOGĄ POMÓC W ZAPEWNIENIU WŁAŚCIWEJ OPIEKI W CZASIE POBYTU DZIECKA W PLACÓWCE WYPOCZYNKU. ZOBOWIĄZUJĘ SIĘ DO POKRYCIA PRZYJĘTYCH POWYŻEJ ZOBOWIĄZAŃ, W TYM EWENTUALNYCH KOSZTÓW ZAKUPU LEKÓW DLA MOJEGO DZIECKA (specjalistycznych) A W RAZIE ZAGROŻEŃ ZDROWIA LUB ŻYCIA DZIECKA ZGADZAM SIĘ NA JEGO LECZENIE SZPITALNE , ZABIEGI DIAGNOSTYCZNE, OPERACJE I PODAWANIE LEKÓW.

……………………… …………………………….

( data) ( podpis rodziców/opiekunów)

        1. VI. INFORMACJA PIELĘGNIARKI O SZCZEPIENIACH

Szczepienia ochronne (podać rok):

tężec ............................................ błonnica...................................................

dur ................................................ inne.........................................................

………………………………………………………………………………

Przebyte choroby zakaźne (podać rok )

odra ……… ospa ……. różyczka …… świnka …….

astma …….. padaczka……… inne …………………………………………


......................... .......................................

(data) (podpis pielęgniarki)

______________________________________________________________

        1. VII. INFORMACJA O DZIECKU WYCHOWAWCY KLASY


...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
.......................... ....................................

(data) (podpis wychowawcy)

_____________________________________________________________

VIII. POTWIERDZENIE POBYTU DZIECKA W PLACÓWCE

WYPOCZYNKU

Dziecko przebywało na ..................................................................................


od dnia ......................................... do dnia ....................................................

……………… …………………………………………



(data) (podpis kierownika placówki wypoczynku)




©operacji.org 2019
wyślij wiadomość

    Strona główna