Instytut Matki I Dziecka w Warszawie



Pobieranie 22,41 Kb.
Data19.01.2018
Rozmiar22,41 Kb.


Załącznik nr 1B do Instrukcji ISO

ZASADY UDZIELANIA INFORMACJI I UDOSTĘPNIANIA DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ W INSTYTUCIE MATKI I DZIECKA

Warszawa, dn. .............................

  1. Do Z-cy Dyrektora ds. Klinicznych

  2. Instytut Matki i Dziecka

  3. ul. Kasprzaka 17A

  4. 01-211 Warszawa


tel. 22-32-77-422, fax. 22-32-77-126

WNIOSEK O WYDANIE DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ


Zwracam się z prośbą o wydanie kserokopii dokumentacji medycznej dotyczącej pacjenta:

Imię i nazwisko ..........................................................................................................................................

Adres zamieszkania ...................................................................................................................................

Data urodzenia ..................................................Miejsce urodzenia............................................................

PESEL........................................................................................................................................................

Leczonego w:.................................................................................................................................................

.................................................w okresie....................................................................................................





kopia dokumentacji

z wynikami badań






odpis (kopia potwierdzona za zgodność
z oryginałem)




wyciąg/odpis na
elektronicznym nośniku danych




kopia opisu operacji




kopia wyników badań















Cel odbioru dokumentacji pacjenta: ..........................................................................................................



Zostałem zapoznany z obowiązującą ceną za wnioskowane usługi zgodnie z Cennikiem IMID.

DANE WNIOSKODAWCY

Imię i nazwisko..........................................................................PESEL.....................................................

Adres zamieszkania....................................................................................................................................

Telefon kontaktowy....................................................................................................................................

Rodzaj dokumentu tożsamości.............................................seria i numer.................................................

Oświadczam, że ze względu na zachowanie poufności i ochrony danych osobowych akceptuję tryb udostępniania dokumentacji medycznej, o której mowa w art. 26 i 27 Ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz. U. z 2009 r. Nr 52, poz. 417 ze zm.) oraz, że pokryję w całości koszt wykonania i kopiowania powyższej dokumentacji ustalony stosownie do zapisów art. 28 w/w Ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta.




Wyrażam zgodę na wydanie kserokopii mojej dokumentacji medycznej (dotyczy pacjenta, który ukończył 16 lat a nie jest wnioskodawcą).
………………………………………

data i czytelny podpis wnioskodawcy


……………………………………. decyzja z-cy dyrektora

data i czytelny podpis pacjenta


potwierdzam sprawdzenie dokumentacji

podpis kierownika Kliniki/Oddziału/Ambulatorium

OŚWIADCZENIE ODBIORU DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ PO DOKONANIU OPŁATY


1.




za pobraniem










2.




proszę o wystawienie faktury VAT i przesłanie wraz z dokumentacją










3.




odbiór osobisty:









Oświadczam, że w dniu ................................................ odebrałam (-łem) kopię / oryginał*


dokumentacji medycznej pacjenta .............................................................................................................

(imię i nazwisko)

Liczba stron dokumentacji: ................................ opłata w kwocie……………………………..

............................................................

data i czytelny podpis kasjera

.............................................................. ..................................................................



czytelny podpis osoby odbierającej czytelny podpis osoby wydającej






©operacji.org 2017
wyślij wiadomość

    Strona główna