Informacja wychowawcy klasy o uczniu



Pobieranie 29,58 Kb.
Data15.02.2018
Rozmiar29,58 Kb.

INFORMACJA WYCHOWAWCY KLASY O UCZNIU

................................................................................................................................................


................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................

..................................... .............................................

data podpis

INFORMACJA PIELĘGNIARKI SZKOLNEJ





  1. Szczepienia przeciw tężcowi ..........................................................................................




  1. Stan skóry ..................................... 3. Stan włosów ....................................................

4. Inne uwagi ......................................................................................................................


..........................................................................................................................................

....................................... .............................................

data podpis

ORZECZENIE LEKARSKIE





  1. Po zbadaniu dziecka stwierdzam (rozpoznanie) .............................................................

.........................................................................................................................................




  1. Dziecko może być uczestnikiem .....................................................................................




  1. Zalecenie dla wychowawcy ............................................................................................




  1. Zalecenie dla pielęgniarki ...............................................................................................

......................................... ..............................................

data podpis i pieczęć lekarza

Biuro Usługowo – Turystyczne

„ATLANTIC”

Plac Wolności 12, 35–073 Rzeszów

Tel./ Fax. (17) 852 66 76

tel. kom. /602 551 74

www.atlantictravel.pl e-mail: info@atlantictravel.pl.pl




KARTA KOLONIJNO-OBOZOWA




INFORMACJA ORGANIZATORA WYPOCZYNKU




  1. Rodzaj imprezy

  2. Adres ośrodka

  3. Termin



WNIOSEK RODZICÓW (OPIEKUNÓW)

O SKIEROWANIE DZIECKA NA KOLONIĘ (OBÓZ)


  1. Imię i nazwisko dziecka ..................................................................................................




  1. Adres zamieszkania .......................................................................................................

.........................................................................................................................................




  1. Data urodzenia ...............................................................................................................




  1. Telefon ..........................................................................................................................




  1. Numer pesel ...........................................................................................................




  1. Nazwa i adres szkoły .....................................................................................................




  1. Adres rodziców w czasie pobytu dziecka na kolonii ....................................................

....................................................................................... tel. ..........................................

....................................... .............................................

data podpis rodzica


DODATKOWE WARUNKI UCZESTNICTWA


NA KOLONIACH (OBOZACH)


  1. Uczestnik kolonii (obozu) zobowiązany jest uczestniczyć we wszystkich imprezach organizowanych przez wychowawców, stosować się do regulaminów kolonii (obozu) i ośrodka oraz do poleceń wychowawców.

  2. Uczestnik powinien zabrać ze sobą niezbędny ekwipunek (ubrania, obuwie, przybory toaletowe itp.).

  3. Organizatorzy nie ponoszą odpowiedzialności materialnej za sprzęt RTV i rzeczy wartościowe uczestników.

  4. Uczestnik zobowiązany jest zabrać ze sobą odpowiedni dowód tożsamości (legitymacja szkolna, paszport).

  5. W przypadku spożywania alkoholu, przebywania pod jego wpływem lub poważnego naruszenia regulaminu kolonii (obozu), uczestnik zostanie wydalony z placówki wypoczynku na koszt własny (rodziców lub opiekunów).

  6. Uczestnik (rodzice lub opiekunowie) ponosi materialną odpowiedzialność za szkody wyrządzone podczas pobytu na kolonii/obozie.

  7. Niniejsze warunki są integralną częścią umowy kupna-sprzedaży.

.............................................

podpis rodzica

________________________________________________________________________


INFORMACJA O STANIE ZDROWIA DZIECKA

W CZASIE POBYTU NA KOLONII-OBOZIE
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................

INFORMACJA RODZICÓW (OPIEKUNÓW) O DZIECKU




  1. Imię i nazwisko dziecka ..................................................................................................




  1. Przebyte choroby (podać, w którym roku życia): odra ..................., ospa .................., różyczka ......................., świnka ....................., szkarlatyna ....................., żółtaczka zakaźna ......................., choroby nerek (jakie) ............................................., choroby reumatyczne .........................................., astma ......................, padaczka .................., inne choroby ................................................................................... .




  1. U dziecka występowały w ostatnim roku lub występują obecnie: drgawki, utraty przytomności, zaburzenia równowagi, omdlenia, częste bóle głowy, lęki nocne, trudności w zasypianiu, tiki, moczenia nocne, częste bóle brzucha, wymioty, krwawienia z nosa, przewlekły kaszel (lub katar, anginy), duszność, bóle stawów, szybkie męczenie się, niedosłuch, jąkanie, inne ................................................. .




  1. Dziecko jest: nieśmiałe, ma trudności w nawiązywaniu kontaktów, nadpobudliwe, inne informacje o usposobieniu i zachowaniu dziecka ................................................

.........................................................................................................................................




  1. Dziecko jest uczulone*: tak, nie, jeśli tak podać na co .................................................

.........................................................................................................................................



  1. Dziecko nosi*: okulary, aparat ortodontyczny, wkładki ortopedyczne, inne aparaty

.........................................................................................................................................



  1. Jazdę samochodem znosi*: dobrze, źle.

  2. Inne uwagi o zdrowiu dziecka: ......................................................................................

W razie zagrożenia życia dziecka zgadzam się na jego leczenie szpitalne, zabiegi diagnostyczne, operacje.


STWIERDZAM, ŻE PODAŁEM WSZYSTKIE ZNANE MI INFORMACJE O DZIECKU, KTÓRE MOGĄ POMÓC W ZAPEWNIENIU MU WŁAŚCIWEJ OPIEKI W CZASIE POBYTU NA KOLONII (OBOZIE)
.......................................... .............................................

data podpis rodzica



©operacji.org 2017
wyślij wiadomość

    Strona główna