Informacja o stanie zdrowia



Pobieranie 46,04 Kb.
Data24.12.2017
Rozmiar46,04 Kb.

Załącznik nr 1

Pieczęć zakładu opieki zdrowotnej

lub gabinetu lekarskiego

INFORMACJA O STANIE ZDROWIA
Imię i Nazwisko..................................................................................................................................

PESEL albo numer dokumentu tożsamości........................................................................................

Adres (miejsce pobytu).....................................................................................................................
Rozpoznanie choroby zasadniczej

............................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................

Choroby współistniejące, przebyte operacje


............................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................
Uczulenia

............................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................
Przyjmowane leki (nazwa i dawkowanie); zaopatrzenie ortopedyczne

............................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................
Odchylenia w badaniu przedmiotowym, badaniach dodatkowych

............................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................
Przebyte choroby zakaźne-dotyczy osób do 16 roku życia

............................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................
Szczepienia ochronne (daty) – dotyczy osób do 16 roku życia

............................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................

.................................. ................................................

Data Pieczątka i podpis lekarza

Załącznik nr 2



Wniosek o dofinansowanie

ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych

uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym

(wypełnia osoba niepełnosprawna lub w przypadku osoby niepełnoletniej rodzice lub opiekun prawny)

Imię i Nazwisko..................................................................................................................................

PESEL albo numer dokumentu tożsamości........................................................................................

Adres zamieszkania, telefon...............................................................................................................

Data urodzenia ...................................................................................................................................

Planowany termin uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym...........................................................


Posiadane orzeczenie*

a) o stopniu niepełnosprawności Znacznym Umiarkowanym Lekkim

b) o zaliczeniu do jednej z grup inwalidów I II III

c) o całkowitej/o częściowej nie zdolności do pracy/o niezdolności do pracy w gospodarstwie rolnym/ niezdolności do samodzielnej egzystencji

d) o niepełnosprawności osoby do 16 roku życia
KORZYSTAŁEM(AM) Z DOFINANSOWANIA DO UCZESTNICTWA W TURNUSIE REHABILITACYJNYM ZE ŚRODKÓW PFRON * TAK (podać rok) .......................... NIE
JESTEM ZATRUDNIONY/A W ZAKŁADZIE PRACY CHRONIONEJ * TAK NIE

Imię i nazwisko, wiek opiekuna........................................................................................................

Adres (miejsce pobytu opiekuna) ....................................................................................................................

(wypełnić jeśli lekarz zalecił pobyt na turnusie wraz z opiekunem)


OŚWIADCZENIE

Niniejszym oświadczam, że przeciętny miesięczny dochód, w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych, podzielony przez liczbę osób we wspólnym gospodarstwie domowym, obliczony za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku wynosił.................................. zł..

Liczba osób we wspólnym gospodarstwie domowym wynosi........................

Oświadczam, że powyższe dane są zgodne z prawdą oraz że jestem świadom(a) odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych danych.


Zobowiązuję się do przedstawienia lekarzowi na turnusie rehabilitacyjnym aktualnego zaświadczenia o stanie zdrowia.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z ustawa z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002r. Nr 101. poz. 926 i nr 153. poz.1271)
Osoba jest kombatantem TAK NIE

Wdową po kombatancie TAK NIE

Osoba jest zarejestrowana w PUP TAK NIE

Nr ewidencyjny w PUP ……………………………


........................... ....................................................................

Data Czytelny podpis wnioskodawcy




WYPEŁNIA PCPR

.................................................... .........................................................

Data wpływu wniosku do PCPR Pieczęć PCPR i podpis pracownika
*Właściwe zaznaczyć

Załącznik nr 3

Pieczęć zakładu opieki zdrowotnej

lub gabinetu lekarskiego



Wniosek lekarza o skierowanie na turnus rehabilitacyjny
Imię i Nazwisko..................................................................................................................................

PESEL albo numer dokumentu tożsamości........................................................................................

Adres zamieszkania .....................................................................................................................
Rodzaj schorzenia lub dysfunkcji*
1. dysfunkcja narządu ruchu □ dysfunkcja narządu słuchu □ dysfunkcja narządu wzroku

□ osoba poruszająca się na wózku

inwalidzkim
□ upośledzenie umysłowe □ choroba psychiczna □ epilepsja (padaczka)

□ schorzenia układu krążenia

□ inne (jakie?)...................................................................................................................................................
Zaopatrzenie w przedmioty ortopedyczne: *
□ oprotezowanie/zaaparatowanie kończyn górnych ( jednostronne, obustronne)

□ oprotezowanie/zaaparatowanie kończyn dolnych ( jednostronne, obustronne)

□ wózek inwalidzki □ kule łokciowe □ inne (jakie?)......................................................................
Konieczność pobytu opiekuna na turnusie :

□ NIE


□ TAK – uzasadnienie........................................................................................................................

............................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................
Uwagi:
............................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................

............................. ..........................................................

Data Podpis i pieczątka lekarza


*Właściwe zaznaczyć

Załącznik nr 4


CZĘŚĆ I- INFORMACJA O TURNUSIE

(Wypełnia osoba niepełnosprawna lub w przypadku osoby niepełnoletniej rodzice bądź opiekun prawny)


Imię i Nazwisko uczestnika turnusu...................................................................................................

PESEL albo numer dokumentu tożsamości.......................................................................................

Adres zamieszkania......................................................................................................................

Rodzaj turnusu....................................termin turnusu: od.................................do.............................


Dane organizatora turnusu:

Nazwa i adres (z kodem pocztowym).................................................................................................



Dane ośrodka w którym odbędzie się turnus:


Nazwa i adres (z kodem pocztowym).................................................................................................

Oświadczam, że nie korzystam z dofinansowania uczestnictwa w wyżej wymienionym turnusie rehabilitacyjnym przyznanego na podstawie przepisów o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych lub o systemie ubezpieczeń społecznych albo o ubezpieczeniu społecznym rolników.

.......................... .............................................................

(data) (czytelny podpis wnioskodawcy)



CZĘŚĆ II – OŚWIADCZENIE ORGANIZATORA TURNUSU

( Wypełnia organizator turnusu)


Nazwa organizatora i adres (z kodem pocztowym)............................................................................

Numer i data ważności wpisu do rejestru organizatorów turnusów* .................................................

Potwierdzam możliwość uczestnictwa Pana/Pani .............................................................................

wraz z opiekunem*

w turnusie rehabilitacyjnym (jakim?).................................................................................................

w terminie od......................... do..........................

w ośrodku (nazwa i adres z kodem pocztowym)..............................................................................

numer i data ważności wpisu do rejestru ośrodków...........................................................................

całkowity koszt turnusu dla:

osoby niepełnosprawnej................zł, słownie zł...................

opiekuna osoby niepełnosprawnej*..................zł, słownie zł.....................

Zobowiązuję się, w terminie 21 dni od dnia zakończenia turnusu, przesłać do właściwego PCPR „Informację o przebiegu turnusu rehabilitacyjnego”, sporządzoną odrębnie dla każdego uczestnika turnusu korzystającego z dofinansowania ze środków PFRON.

W przypadku rezygnacji osoby niepełnosprawnej z uczestnictwa w turnusie przed jego rozpoczęciem lub stwierdzenia w wyniku kontroli rażących uchybień w zakresie realizacji turnusu zobowiązuję się do zwrotu 100% środków, które przekazało PCPR na dofinansowanie uczestnictwa tej osoby i jej opiekuna, w terminie 7 dni od dnia zakończenia tego turnusu – na rachunek bankowy PCPR.
Środki przyznane osobie niepełnosprawnej i jej opiekunowi proszę przekazać na rachunek bankowy:

Nazwa banku ................................... oddział...........................................nr.....................................................


.............................. ..........................................................................

(data) (pieczęć i czytelny podpis organizatora)

* Właściwe zaznaczyć.

Załącznik nr 5
Pieczęć organizatora

Informacja o przebiegu turnusu rehabilitacyjnego


(Wypełnia organizator turnusu)

Imię i Nazwisko uczestnika turnusu..................................................................................................

Adres zamieszkania ....................................................................................................................

...........................................................................................................................................................

PESEL albo numer dokumentu tożsamości......................................................................................

Miejsce turnusu (nazwa i adres ośrodka z kodem pocztowym)........................................................

Data rozpoczęcia i zakończenia turnusu............................................................................................
Rodzaj turnusu (jaki ?)

Udział uczestnika w zajęciach przewidzianych programem turnusu (krótki opis rodzaju i charakteru zajęć, w tym liczba godzin oraz uzyskane efekty):

...........................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................


........................ ..............................................................................................

Data Imię i nazwisko oraz podpis kierownika turnusu:




Przeprowadzono badanie lekarskie*

TAK NIE

Zastosowano zabiegi fizjoterapeutyczne



TAK (jakie?) NIE

Jakie zabiegi fizjoterapeutyczne...........................................................................................................................

........................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................

Na turnusie obecny był opiekun osoby niepełnosprawnej*



TAK NIE

............................ ...................................................



(data) (pieczęć i podpis lekarza)






©operacji.org 2019
wyślij wiadomość

    Strona główna