Imię I nazwisko studenta



Pobieranie 24,56 Kb.
Data13.06.2018
Rozmiar24,56 Kb.


Imię i nazwisko studenta………………………………………….Nr albumu…………………
rok studiów…………………………… semestr…………………………………………...

Dokumentacja procesu pielęgnowania


Dane osobowe chorego:
Imię i nazwisko -..........................................................

Wiek- .............................................. Płeć m/k Stan cywilny -................................................

Zawód -.......................................................... Źródło utrzymania -........................................

Oddział………………………………Nr sali…………Data przyjęcia…………………...


Tryb przyjęcia: nagły/ planowy/przeniesiony z ………………………………………………..
Rozpoznanie lekarskie…………………………………………………………………………
Schorzenia towarzyszące………………………………………………………………………
Przebyte choroby i operacje:……………………………………………………………….......
Leki stale przyjmowane…………………………………………………………………………
Zgłaszane dolegliwości ( w dniu objęcia opieką lub przyjęcia):……………………………….
………………………………………………………………………………………………….
Podstawowe parametry życiowe w dniu przyjęcia/objęcia opieką.:

Temperatura .............................

Tętno -.......................................

Ciśnienie tętnicze -.....................

Liczba oddechów -........................
Kategoria opieki pielęgniarskiej w dniu przyjęcia - ..........
Ocena stanu bio- psycho- społecznego pacjenta
Układ oddechowy:

Kaszel: brak/suchy/produktywny/napadowy

Zaleganie wydzieliny w drogach oddechowych: tak/nie

Duszność: brak/wysiłkowa/spoczynkowa/napadowa/stridor

Inne zgłaszane/zauważone/ dolegliwości .....................................................................................
.......................................................................................................................................................
Układ pokarmowy i stan odżywiania:

Ciężar ciała w kg……………..Wzrost………………..BMI:……………WHR………………

Łaknienie: prawidłowe/brak,

Nudności, wymioty: brak/obecne

Sposób odżywiania: doustnie/przez sondę/przetokę/pozajelitowe

Zaparcia: brak/obecne

Inne zgłaszane/zauważone/ dolegliwości......................................................................................
.......................................................................................................................................................
Układ moczowo - płciowy

Sposób wydalanie moczu: fizjologiczny/cewnik/przetoka

Nietrzymanie moczu: brak/obecne: okresowe/stałe

Cykl miesiączkowy: tak/ nie

Inne zgłaszane/zauważone/ dolegliwości......................................................................................
......................................................................................................................................................
Układ narządu ruchu:

Sprawność kończyn górnych: pełna/ograniczona/brak

Sprawność kończyn dolnych: pełna/ograniczona/brak

Ocena sprawności pacjenta: samodzielny/ograniczony/zależny

Punktacja wg. indexu Barthel………………………….

Inne zgłaszane/zauważone/ dolegliwości......................................................................................
.......................................................................................................................................................
Układ nerwowy:

Orientacja: zaburzona/niezaburzona

Zaburzenia mowy : brak/ obecne

Sprawność umysłowa:

Pamięć: prawidłowa/zaburzona

Zaburzenia równowagi: brak/obecne

Inne zgłaszane/zauważone/ dolegliwości......................................................................................
.......................................................................................................................................................
Stan emocjonalny:

Nastrój: wyrównany/podwyższony/ obniżony

Stosunek pacjenta do personelu: współpraca/brak współpracy

Zmysły:

Widzenie: prawidłowe/ślepota/zaburzone:

Słyszenie: prawidłowe/ głuchota/zaburzone

Inne zgłaszane/zauważone/ dolegliwości......................................................................................


.......................................................................................................................................................
Powłoka wspólna (skóra)

Zabarwienie: prawidłowe/blade/zaczerwienienie

Zmiany na skórze (charakter)...................................................................................................

Rany: brak/obecnie

Inne zgłaszane/zauważone/ dolegliwości ....................................................................................
.......................................................................................................................................................
Odleżyny: brak/ryzyko/obecnie: lokalizacja/stopień

Ryzyko powstania odleżyn wg skali Norton:…………………………………………………...

Odleżyny: stopień wg Torrance'a………………………

umiejscowienie……………………….........................................................................................

…………………………….. …………….................................................................................

Karta pielęgnacji chorego


data

Diagnoza pielęgniarska.

Problem pielęgnacyjny.



Cel podejmowanej opieki nad chorym i zakładany czas realizacji

Interwencje pielęgniarki i zespołu terapeutycznego

Ocena oraz wskazówki do dalszej pielęgnacji





















©operacji.org 2017
wyślij wiadomość

    Strona główna