Ile kosztuje życie



Pobieranie 26,65 Kb.
Data15.02.2018
Rozmiar26,65 Kb.
    1. Ile kosztuje życie?


 Adam Leszczyński GAZETA WYBORCZA 2007-01-13, ostatnia aktualizacja 2007-01-12 15:59:22.0

Kiedy leczenie chorego staje się zbyt drogie i trzeba pozwolić mu umrzeć? Na to okrutne pytanie będą musieli wkrótce odpowiedzieć polscy politycy i lekarze
Pani Elżbieta ma 42 lata. Choruje na raka piersi. Wiosną zeszłego roku przeszła chemioterapię, która niewiele pomogła. Przez cztery miesiące czekała na leczenie nowoczesnym preparatem przeciwrakowym - herceptyną. Szpital nie zaczynał kuracji, bo nie mógł się dogadać z Narodowym Funduszem Zdrowia (NFZ) w sprawie pieniędzy.

Trzymiesięczne leczenie herceptyną kosztuje 37 tys. zł. Po długim czekaniu i interwencji dziennikarzy NFZ przekazał szpitalowi, w którym leczyła się pani Elżbieta, dodatkowe 3,7 mln zł na leczenie stu pacjentek herceptyną.

Zwycięstwo? Dla pani Elżbiety - na pewno. Niestety, za jej wygraną inni pacjenci zapłacą wysoką cenę - uważa Leonard M. Fleck, profesor bioetyki w Michigan State University.

Herceptyna przedłuża życie kobietom w zaawansowanym stadium choroby średnio o pięć miesięcy. Dlatego prof. Fleck uważa, że ta terapia jest zbyt droga, by finansować ją ze środków publicznych. Zbyt droga nawet w USA i Wielkiej Brytanii.

Czy zatem Polskę stać na leczenie pani Elżbiety? To pytanie okrutne, ale sensowne. NFZ nie jest studnią bez dna, z której można czerpać pieniądze w nieskończoność. Jeśli wydał 3,7 mln zł na herceptynę, nie wyda ich na inne terapie - np. przeszczepy czy operacje kardiochirurgiczne. Jeśli dał szansę na dłuższe życie jednym, tym samym odmówił jej innym.

Jakimi pobudkami się kierował? Mówiąc brutalnie: dlaczego dał szansę właśnie pani Małgorzacie (i 99 innym pacjentkom), a nie komu innemu? Na jakich zasadach w Polsce podejmuje się takie decyzje?



Ludzie to nie worki kartofli

Chociaż Polska - podobnie jak inne kraje rozwinięte - wydaje coraz większą część PKB na ochronę zdrowia, wydatki nie nadążają za rozwojem medycyny.

Naukowcy próbują atakować raka na najróżniejsze sposoby: "wstawiając" do komórek rakowych geny odpowiedzialne za śmierć komórki (a więc zmuszając nowotwór do samobójstwa), powstrzymując rozwój naczyń krwionośnych w guzie (a więc głodząc komórki rakowe) czy blokując w nich enzymy, które "nakazują" namnażanie. Na tej ostatniej zasadzie działa np. glivec, dostępny już w Polsce lek dla chorych na przewlekłą białaczkę szpikową oraz niektóre nowotwory przewodu pokarmowego.

- Problem w tym, że koszty tych najnowocześniejszych terapii są astronomiczne - mówi dr Janusz Meder, dyrektor Kliniki Nowotworów Układu Chłonnego w Centrum Onkologii w Warszawie, przewodniczący Polskiej Unii Onkologii. - Miesiąc leczenia glivekiem to 10-20 tys. zł.

Inny supernowoczesny preparat, avastin, umożliwia pacjentom w zaawansowanym stadium raka jelita grubego przedłużenie życia maksymalnie o pięć miesięcy. W USA kuracja kosztuje 4,5 tys. dol. miesięcznie. W sondażu przeprowadzonym wśród amerykańskich onkologów na pytanie, czy leczenie avastinem "opłaca się", tylko jedna czwarta odpowiedziała "tak". Ale w innym, równoległym sondażu, 80 proc. onkologów uznało za sensowne nawet bardzo drogie terapie, które przedłużają pacjentowi życie o dwa miesiące. Sprzeczność? Lekarze mówią, że życia się nie wycenia.

- Płatnicy wszędzie liczą ludzi jak worki z kartoflami - obrusza się dr Meder. - Moim obowiązkiem jest leczyć pacjentów wszystkimi metodami, jakie są dostępne. Pieniądze mają znaczenie drugorzędne. Być może statystycznie nowy lek przedłuża życie o kilka miesięcy, ale statystyka jest zwodnicza. Sam mam wielu chorych, którzy nie wiem, dlaczego żyją, bo zgodnie z wiedzą medyczną - nie powinni. Co roku przychodzą przed Gwiazdką składać życzenia. Nawet gdy lek przedłuża życie tylko o kilka miesięcy, jak ustalić, jaką wartość mają te miesiące?

- Drogie terapie i tak są w Polsce względnie dostępne - uważa kardiolog prof. Tomasz Pasierski. Nie mamy pieniędzy na leczenie wszystkich potrzebujących najlepszymi środkami, ale kolejki do operacji kardiochirurgicznych bardzo się skróciły w porównaniu z latami 80. Jest gorzej niż w krajach bogatych, ale już możemy się z nimi porównywać.

- Mam jednak wrażenie - mówi prof. Pasierski - że ludzie zupełnie nie zdają sobie sprawy, jak gigantyczne są koszty nowych technologii medycznych.

Cudów nie ma: pieniędzy nie starczy dla wszystkich potrzebujących. Drogie terapie trzeba racjonować. Najprostszym sposobem są kolejki.

- Tylko jakie? - pyta Pasierski. - Kto pierwszy, ten lepszy? A może dawać pierwszeństwo najbardziej chorym? Czy tym, którzy najbardziej skorzystają? Wtedy jednak trzeba się zdecydować, czy wolimy przedłużyć życie najbardziej choremu o trzy miesiące, czy średnio choremu o dziesięć lat.

W Polsce kolejki działają na zasadzie najprostszej: kto pierwszy, ten lepszy. Prof. Pasierski uważa, że są generalnie uczciwe. Jeszcze kilka lat temu ordynator decydował o kolejności operacji, co stwarzało duże możliwości korupcji. Nowe przepisy ograniczyły "przeskakiwanie" miejsc w kolejce.

Prof. Pasierski: - Moim psim obowiązkiem jest leczyć i nie obchodzi mnie, ile to kosztuje. Lekarz jest adwokatem pacjenta. Musi być jednak także prokurator. Niech tę rolę odgrywają płatnicy.



Zaciekłość terapeutyczna

- Lekarz nie może powiedzieć: będę pana leczył bez względu na koszty - przekonuje prof. Jacek Ruszkowski, ekspert w dziedzinie oceny technologii medycznych. - Przy dostępnych dziś środkach publicznych na zdrowie takie stanowisko jest kompletnie nieodpowiedzialne. Lekarz musi najpierw sobie zadać pytanie: jeśli zrobię bardzo drogi przeszczep serca jednemu pacjentowi, ilu ludzi będzie musiało umrzeć, bo nie będzie pieniędzy na ich leczenie?

- Trudno mi uwierzyć w tak beztroskie podejście lekarzy do kosztów - mówi senator Władysław Sidorowicz (PO), lekarz psychiatra, były minister zdrowia, a dziś przewodniczący senackiej komisji ds. zdrowia. - Każde życie jest bezcenne i trzeba je ratować tak długo, jak to możliwe. Stoimy jednak przed zimnym faktem ograniczonych środków.

Według Sidorowicza rozwiązanie przyniesie koszyk gwarantowanych usług medycznych, czyli spis usług, za które płaci NFZ. Jeżeli w koszyku nie zmieści się bardzo droga terapia, chory będzie musiał zapłacić za nią z własnej kieszeni. Będzie oczywiście można ubezpieczyć się na taką okoliczność - płacąc dodatkową składkę w prywatnej ubezpieczalni.

Prace nad koszykiem trwają od lat. Według ostatnich zapowiedzi ministra zdrowia ma być gotowy w tym roku. Nie wiadomo jeszcze, co się w nim znajdzie.

- Nie mnie sądzić, ile warte są dodatkowe trzy miesiące życia dla chorego na raka - mówi Sidorowicz. - Uważam jednak, że kiedy potrzeba bardzo drogich terapii, które nie są gwarantowane, powinniśmy uruchamiać aktywność obywatelską: pomoc przyjaciół, fundacji, może zbiórkę publiczną.

- Czasami rzeczywiście bardzo drogie terapie stosuje się dość bezmyślnie, z dużą zaciekłością terapeutyczną, bez oceniania, czy leczenie ma sens - mówi Andrzej Sośnierz, prezes NFZ. - Bardzo łatwo jest żądać pieniędzy publicznych. Kiedy jednak zapytać: ile wydałbyś ze swoich pieniędzy na leczenie babci czy dziadka? - często pojawia się wahanie. Choć oczywiście jest bardzo wiele rodzin, które wydają na leczenie dorobek całego życia.

Sośnierz uważa, że ze środków publicznych należy finansować przede wszystkim te drogie terapie, które dają najwięcej szans na przeżycie. - Szwedzi policzyli, że terapia ma finansowy sens wtedy, gdy jej koszt jest podobny do rocznego kosztu dializy nerek (dziś to kilkadziesiąt tysięcy złotych). Inna rzecz, że ostatnio pojawiły się niezwykle skuteczne leki, których roczne stosowanie kosztuje więcej. W takim wypadku zawsze stajemy przed dylematem moralnym.



Jak policzyć jakość życia?

Prof. Ruszkowski na początku lat 90. studiował na uniwersytecie w Yorku w Wielkiej Brytanii u prof. Alana Williamsa - twórcy metody szacowania wyników interwencji medycznych QALY.

QALY - to skrót od angielskiego Quality Adjusted Life Year, co po polsku tłumaczy się w niezbyt przyjazny sposób jako "rok życia skorygowany o jakość". Tak więc operacja, która przedłuża o jeden rok życie pacjenta "w pełnym dobrostanie fizycznym, psychicznym i społecznym" (według definicji Światowej Organizacji Zdrowia) ma wartość QALY równą jeden.

- QALY obniża np. brak zdolności do samodzielnego funkcjonowania, zdolności do pracy czy kontaktu z otoczeniem - wyjaśnia Ruszkowski. - Jeżeli np. po wypadku przez rok będzie pan całkowicie sparaliżowany, to wartość operacji, która uratowała panu życie, może być bardzo niska, np. mniej niż 0,1.

Teoretycznie dzięki QALY można by z matematyczną precyzją odpowiedzieć na pytanie, czy lepiej wydać 3,7 mln zł na herceptynę dla stu kobiet z rakiem piersi, czy np. na 3,7 tys. protez po 1000 zł za sztukę. Zdaniem Ruszkowskiego QALY to miernik powszechnie stosowany w krajach rozwiniętych przy podejmowaniu decyzji o wydatkach publicznych na zdrowie. Czy jednak obiektywny? Rozmawiamy w kawiarni. Profesor patrzy na mój rower, który stoi przed wejściem.

- Często pan jeździ na rowerze? - pyta. - Immanuel Kant, niemiecki filozof, spędził całe życie w domu w Królewcu, wyglądając przez okno swojego gabinetu. Gdyby nagle został częściowo sparaliżowany, nie odczułby utraty zdrowia tak, jak młody wysportowany mężczyzna w takiej sytuacji. Wyliczona w QALY wartość terapii przywracającej sprawność w obu wypadkach byłaby jednak podobna.

Uśrednione miary jakości życia ustala się głównie na podstawie sondaży. Ankieterzy pytają np., czy wolelibyśmy żyć w wózku inwalidzkim przez rok, czy w pełni sprawni, ale tylko przez pół roku. Na tej podstawie socjologowie tworzą rankingi wyborów pacjentów (to bardzo uproszczony opis - po drodze trzeba użyć dość wyrafinowanej matematyki). Ta metoda ma jednak wiele wad - w tym kilka nieoczywistych. Np. ludzie zdrowi są skłonni oceniać zbyt nisko jakość życia obłożnie chorych. Uważają, że życie w ciągłym cierpieniu jest niewiele warte. Kiedy jednak sami poważnie chorują, zmieniają zdanie.

Ile warto wydać na rok życia? Amerykańscy eksperci wyceniają granicę opłacalności leczenia na 50-100 tys. dol. rocznie za 1 QALY, czyli za rok życia "pełnej jakości". Język takich kalkulacji bywa brutalny. Oto próbka: "Leczenie raloksyfenem w porównaniu z leczeniem alendronianem pozwala uzyskać dodatkowy rok życia skorygowany o jakość za 21.657 PLN" - chwali swój produkt jeden z koncernów farmaceutycznych na swojej stronie internetowej.

- Krytykuje się tę metodę za to, że "wycenia ludzkie życie" - oburza się prof. Ruszkowski. - Lecz przecież środki na zdrowie wszędzie są ograniczone, nawet w krajach najbogatszych. I nie ma cudów - gdy tak gwałtownie drożeją technologie medyczne, pieniądze trzeba racjonować coraz staranniej. Trzeba oceniać skuteczność i opłacalność różnych terapii, a wreszcie - ich cenę. Lepszego sposobu nikt nie wymyślił.

Metoda QALY jest jednak coraz częściej krytykowana. Wpływowy amerykański bioetyk John Harris twierdzi, że QALY służy tylko ograniczaniu wydatków społecznych i fałszywie ocenia ludzkie preferencje. Zakłada bowiem, że postawieni przed wyborem pomiędzy krótszym, lecz zdrowszym życiem, albo dłuższym, ale spędzonym w bólu i kalectwie - wybralibyśmy życie krótsze. Z moralnego punktu widzenia QALY jest nie do obrony. Ludzi zastępuje bowiem abstrakcyjny rachunek - przyznający wartość nie osobom, lecz długości trwania bezosobowego życia po uwzględnieniu jego jakości. Tymczasem większość ludzi uważa, że ocalenie kogoś od śmierci jest bardziej wartościowe niż sprawienie, że jakość jego życia wzrośnie. Rachunek QALY - pisze Harris - całkowicie to ignoruje.



Kiedy nie warto leczyć

W Polsce potrzebne są procedury, które rozstrzygałyby, komu i w jakich sytuacjach można sfinansować drogą przedłużającą życie terapię. Na razie jednak nie bardzo wiadomo, jakie preferencje mają nasi obywatele. Do oceny technologii medycznych minister zdrowia powołał w 2005 r. agencję rządową. Dzięki niej publiczny system ochrony zdrowia miał zaoszczędzić nawet 5 mld zł rocznie. Zdaniem branżowego pisma "Menedżer zdrowia" (z września 2006 r.) agencja przez rok nie zrobiła prawie nic, a jej główną zaletą jest niski czynsz (8 tys. zł) za 800 m kw. powierzchni, którą zajmuje. Przez dwa miesiące dyrektor agencji nie znalazł czasu na rozmowę z "Gazetą".

Z punktu widzenia prof. Zbigniewa Szawarskiego, bioetyka, najlepsze rozwiązanie wybrali mieszkańcy amerykańskiego stanu Oregon. W odróżnieniu od innych stanów Oregon gwarantuje każdemu mieszkańcowi pewien zakres opieki zdrowotnej. Jaki - to się ustala na zasadzie bardzo demokratycznej: sondaży i debat publicznych pomiędzy politykami, lekarzami i wyborcami.

Z sondażu przeprowadzonego przez władze stanowe w 2004 r. wiadomo np., że wyborcy zdecydowanie wolą wydawać publiczne pieniądze na leczenie (nawet drogie) niemowląt i małych dzieci. Na drugim miejscu są kobiety ciężarne, dalej seniorzy (powyżej 65 roku życia), a na szarym końcu - nastolatki i ludzie w wieku produkcyjnym. Wyborcy są najbardziej skłonni wydawać pieniądze na powszechne szczepienia, a najmniej - na terapie zaburzeń psychicznych i nałogów. Drogie terapie przedłużające życie ludziom ciężko chorym także są dość daleko na liście - choć nie na samym końcu.

- W Polsce taka debata jest w ogóle niemożliwa - mówi Szawarski. - W krajach rozwiniętej demokracji o priorytetach w leczeniu dyskutują politycy, lekarze i organizacje pacjentów. Kraje skandynawskie mają nawet formalne dokumenty rządowe, które ustalają reguły takiej dyskusji.

Według Szawarskiego w Polsce priorytety ustalane są w trakcie nieustającej przepychanki pomiędzy firmami farmaceutycznymi, politykami i środowiskiem medycznym. Każda z tych stron ma swoje interesy - i każda stara się uniknąć odpowiedzialności za trudne decyzje, przerzucając je na kogoś innego.

- Proszę sobie wyobrazić, że może pan zrobić jedną transplantację serca, i ma pan dwóch pacjentów: jeden 80 lat, drugi 20 lat. Kogo pan wybierze? Dwudziestolatka? - pyta. - Lekarze cały czas dokonują takich wyborów, ale nie chcą się do nich przyznać, bo u nas każde życie jest święte. Trudno o większą hipokryzję. Musimy mówić jasno, kogo leczymy, komu odmawiamy. Reguły rozdziału ograniczonych z natury dóbr muszą być jasne. Tego wymagają elementarne zasady sprawiedliwości.

- Prywatna medycyna też stawia ludzi przed wyborami - mówi Szawarski. - Niech pan sobie wyobrazi, że pana matka choruje na raka piersi. Ma pan wybór: wydać oszczędności swojego życia na herceptynę, która przedłuży jej życie o trzy miesiące, albo sfinansować swoim dzieciom studia. Co by pan wybrał?



Gdy nie ma już nadziei...

Kościół katolicki nie zaleca „uporczywej terapii”, która sztucznie podtrzymuje śmiertelnie chorych przy życiu. „O ile »intensywny « oznacza: mający silne natężenie, o tyle przymiotnik »uporczywy «, wskazując na wyraz »upór «, oznacza uporczywe (czyli trwające ciągle, nieprzerwanie) obstawanie przy swoim, nieustępliwość; zaciętość, zawziętość” - pisze ks. Tadeusz Reroń w miesięczniku „Nowe Życie” wydawanym przez archidiecezję wrocławską. „Uporczywa terapia wskazuje na działanie przedłużające życie za cenę dodatkowych cierpień fizycznych i psychicznych chorego w sytuacji, gdy nie ma już nadziei na uniknięcie śmierci. (...) W uporczywej terapii można dopatrywać się chęci zapanowania nad śmiercią człowieka”.

Odłączenie respiratora choremu papieżowi Janowi Pawłowi II - za jego zgodą - było zaprzestaniem "uporczywej terapii". W przypadku odłączenia od urządzeń podtrzymujących życie sparaliżowanego włoskiego poety Piergiorgio Welby'ego Kościół miał już wątpliwości. - Eutanazja to morderstwo - przypomniał kard. Javier Lozano Barragan nazywany watykańskim ministrem zdrowia.

Dwa dni później złagodził jednak swe stanowisko. - Lekarze muszą się wypowiedzieć, czy maszyna, która pomaga Welby'emu oddychać, jest potrzebna, czy tylko przedłuża agonię. Jeśli tylko to drugie, maszynę można wyłączyć, bo staje się narzędziem uporczywej terapii.

Także w tym wypadku praktyka okazała się trudniejsza niż teoria.

Adam Leszczyński GAZETA WYBORCZA




Tekst pochodzi z portalu Gazeta.pl - www.gazeta.pl © Agora SA



http://serwisy.gazeta.pl/kraj/1,34314,3846106.html



©operacji.org 2017
wyślij wiadomość

    Strona główna