Ii. Orzeczenie lekarskie



Pobieranie 351,53 Kb.
Data26.03.2018
Rozmiar351,53 Kb.


II. Orzeczenie lekarskie

Po zbadaniu dziecka:

- wyrażam zgodę na udział dziecka w obozie oraz na piesze wędrówki

- nie wyrażam zgody na udział dziecka w obozie

Dodatkowo wskazuję i zalecam: ……………………………………………………………..………… ………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………….…………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………….

……………………………………

(podpis i pieczęć lekarza)

III. Informacje pielęgniarki szkolnej
Wzrost……….cm, waga…………….kg, grupa dyspenseryjna…………..………………………..

Szczepienia ochronne (podać rok) ospa……………., błonica……………, BCG……………..

wzw…………………, polio(typ)…………….., inne……………………………………………………….
Stan czystości skóry…………………………włosów………………………………………….

……………………………………

(podpis i pieczęć pielęgniarki)

IV. Pieczęć szkoły poświadczająca

zbiorowe ubezpieczenie NW
V. Informacje o udzielonej w trakcie obozu pomocy lekarskiej

Zachorowania, urazy, leczenie …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………….…………….………………………………………………………………………………………………………….…………………………………. ………………………………………………………………………………….……………….………………………………………………………………………………………………….…….………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….….

………………………………………………………………….…….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..……
-wypełnia lekarz podczas wizyty-

……………………………………

(podpis i pieczęć lekarza)

Royal Rangers Polska

ul. Jagodowa 33, 53-007 Wrocław

tel./fax +48 724 52 42, mobil +48 662 122 195

e-mail: biuro@royalrangers.pl



www.royalrangers.pl

A więc wszystko, co byście chcieli, aby wam ludzie czynili, to i wy im czyńcie”.


KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA OBOZU SKAUTOWEGO



Obóz ………………………………………………………………………………………………………………
Miejsce / Trasa*…………………………………………Rodzaj obozu:……………………..………….
Czas trwania: od …………….. do …………… Komendant:………..………..……………………..

I. Wniosek rodziców o skierowanie dziecka na obóz
1. ……………………………………………………………………………………………………….………….

(imię i nazwisko dziecka – wypełnić drukiem)




































2. Pesel

3. Nazwa, adres szkoły i klasa, do której uczęszcza dziecko: ………………………………

……………………………………………………………………………………………………….……………..

4. Adres rodziców w czasie pobytu dziecka na obozie: ……………………………………..…

……………………………………………………………………………………………………….……………..
kontakt z matką tel.:………………………….………..mail: …………………………………………..
kontakt z ojcem tel.:…………..………………………..mail: …………………..……………………..

5.Oświadczenie Rodziców (Opiekunów):

Znana jest nam specyfika wychowania metodą skautową Royal Rangers i wyrażam zgodę na udział dziecka w zajęciach prowadzonych tą metodą.

Wyrażamy zgodę na gromadzenie i przetwarzanie przez stowarzyszenie Royal Rangers Polska z siedzibę we Wrocławiu naszych danych osobowych wyłącznie w celach i ramach prowadzonej przez stowarzyszenie działalności statutowej. Jednocześnie oświadczamy, że jesteśmy świadomi faktu, że przysługuje nam prawo do ich wglądu i zmiany.

Wyrażam zgodę na kąpiel dziecka na basenie i kąpieliskach strzeżonych.

Wyrażam zgodę na robienie zdjęć i nagrywanie video podczas obozu mojemu dziecku oraz wykorzystania ich w materiałach reklamowych i na stronach www organizatora.

……………………….…………… ………………………………………

(miejscowość i data) (podpisy rodziców)

6. Oświadczenie finansowe Rodziców:

Zobowiązujemy się do uiszczenia odpłatności za pobyt dziecka na obozie w kwocie ustalonej przez organizatora. W przypadku rezygnacji w okresie 7 dni poprzedzających obóz (lub nie zgłoszenia się dziecka na obóz) poniesiemy 25% jego kosztów.

……………………….…………… ………………………………………

(data) (podpisy rodziców)

II. Decyzja organizatora:

postanawia się:

przyjąć dziecko na obóz za odpłatnością ……………………..zł
zwolnić dziecko z odpłatności z powodu ……………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………….
odmówić przyjęcia dziecka na obóz ze względu ……………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………

(data i podpis)



III. Potwierdzenie pobytu na obozie
Organizator obozu poświadcza, że dziecko wzięło udział w całym obozie*
Dziecko opuściło obóz w terminie wcześniejszym* w dniu ……………………………………
Przebywając na nim ………. dni z powodu: ………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………….
Uwagi o pobycie: .…………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………

(data i podpis komendanta)


KARTA ZDROWIA DZIECKA


I. Informacje rodziców dla komendanta obozu, kadry pedagogicznej i służby zdrowia

1. Imię i nazwisko dziecka: ………………………………………………………Grupa krwi:………

2. Przebyte choroby (podać w którym roku życia) odra ………….. ospa wietrzna …….…… różyczka …………… świnka …………. szkarlatyna …………….. WZW ……..……… choroby nerek (jakie) ……………………………………… choroby reumatyczne ………………. Astma …………….. padaczka ………….. alergie ………………………………….………………….. inne (podać trwające choroby przewlekłe) ……………………………….…………………………

……………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………….3. U dziecka występują*: drgawki, utrata przytomności, zaburzenia równowagi, omdlenia, bóle głowy, lęki nocne, trudności w zasypianiu, moczenie, bóle brzucha, krwawienie z nosa, duszności, bóle stawów, wymioty, inne …………….……………………

………………………………………………………………………………………………………………………. 4. Czy dziecko w ostatnim roku przyjmowało antytoksynę przeciwtężcową – jeśli tak, to kiedy? ……………………………………………………………………………………………………………………….5. Czy dziecko w ostatnim roku przebywało w szpitalu – jeśli tak, podać przyczynę i kiedy? .……………………………………………………………………………………………………………. 6. Dziecko uczulone jest na: ………………………………………………………………………………

7. Dziecko powinno stale nosić okulary, aparat ortodontyczny, inne ………………………

8. Dziecko znosi jazdę samochodem dobrze / źle*

9. Inne informacje zdrowotne ……………………………………………………………………….….. 10. Dziecko na stałe zażywa leki (podać nazwę leku i zalecane dawkowanie) ………… …………………………………………………………….…………………………………………………………

11. Dziecko ze względów zdrowotnych nie spożywa następujących produktów: ……… ……………………………………….………………………………………………………………………………12. Istnieją orzeczone przez Sąd ograniczenia prawne kontaktu dziecka z ……………..

…………………. i wobec tego do wiadomości załączam kopię stosownego orzeczenia*. 13. W razie zagrożenia życia dziecka zgadzamy się na jego leczenie szpitalne, zabiegi diagnostyczne i operacje oraz wyrażamy zgodę na udzielanie kadrze obozu wszelkich informacji o stanie zdrowia dziecka. Stwierdzamy, ze podaliśmy wszystkie znane nam informacje o dziecku, które mogą pomóc organizatorowi w zapewnieniu właściwej opieki w czasie pobytu na obozie. Przyjmujemy na siebie odpowiedzialność za skutki znanych nam a nie ujawnionych chorób dziecka. Przyjmujemy do wiadomości, że dziecko, bez zgody i kontroli opieki medycznej, podczas pobytu na obozie nie może posiadać ani zażywać żadnych leków.


……………………….…………… ………………………………………

(data) (podpisy rodziców)



* niepotrzebne skreślić






©operacji.org 2017
wyślij wiadomość

    Strona główna