Ii. Informacje rozicóW/opiekunów o dziecku I jego zdrowiu: Choroby przewlekłe lub inne



Pobieranie 51,75 Kb.
Data19.04.2018
Rozmiar51,75 Kb.


II.INFORMACJE ROZICÓW/OPIEKUNÓW O DZIECKU I JEGO ZDROWIU:

Choroby przewlekłe lub inne: astma, padaczka, choroby reumatyczne, choroby serca, nerek inne ............................................................................................................

........................................................................................................................................

........................................................................................................................................

Dolegliwości lub objawy które występują ostatnio u dziecka:

omdlenia, drgawki z utratą przytomności, częste bóle głowy, zaburzenia równowagi, częste wymioty, krwotoki z nosa, ataki duszności, bezsenność, przewlekły kaszel,

szybkie męczenie się, częste bóle brzucha, bóle stawów, lęki nocne, moczenie nocne

inne: ...............................................................................................................................

........................................................................................................................................

........................................................................................................................................



Dziecko jest uczulone lub nie może stosować leków (podać nazwę leku, pokarmu itp):...........................................................................................................

........................................................................................................................................

........................................................................................................................................

Dziecko przyjmuje stale leki (podać lek i dawkę): .................................................

........................................................................................................................................

........................................................................................................................................

Czy dziecko nosi: okulary, szkła kontaktowe, aparat ortodontyczny, inne:

........................................................................................................................................

........................................................................................................................................

Jak znosi jazdę: pociągiem: dobrze/źle autokarem: dobrze/źle

Inne ważne informacje o zdrowiu dziecka ..........................................................

........................................................................................................................................

........................................................................................................................................

Nazwa adres szkoły/uczelni:...................................................................................

....................................................................................................................................

...................................................................................... tel. .......................................

Oświadczam że dziecko: umie/nie umie pływać i wyrażam zgodę/nie wyrażam zgody na korzystanie ze strzeżonego kąpieliska

Stwierdzam że podałam/em wszystkie znane mi informacje o dziecku, które mogą

pomóc w zapewnieniu właściwej opieki w czasie pobytu dziecka na obozie, w razie zagrożenia zdrowia lub życia dziecka zgadzam się na jego leczenie szpitalne, zabiegi diagnostyczne, operacje i podawanie leków.
............................... ...................................... ....................................

miejscowość i data podpis matki/opiekuna podpis ojca/opiekuna



UWAGA:

WYPEŁNIONĄ KARTĘ KWALIFIKACYJNĄ UCZESTNIKA

PROSIMY ODDAĆ WYCHOWAWCY NA ZBIÓRCE W DNIU WYJAZDU




III. INFORACJE O SZCZEPIENIACH I PRZEBYTYCH CHOROBACH

Wypełniają rodzice/opiekunowie na podstawie aktualnej książeczki zdrowia.


Przebyte choroby zakaźne (podać rok): odra ............................. ospa .....................

różyczka ........................... świnka ............................ inne ..............................................



Szczepienia ochronne: tężec ...................... błonica ........................ dur ...............

Inne uwagi: ......................................................................................................................

........................................................................................................................................

........................................................................................................................................

........................................................................................................................................

............................... ................................................

miejscowość i data podpis matki/ojca/opiekuna
IV. INFORMACJE LEKARZA O ZDROWIU DZIECKA

Wyrażam zgodę na udział w obozie (imię i nazwisko uczestnika) .................................

........................................................................................................................................

i oświadczam że nie ma żadnych przeciwwskazań zdrowotnych do uczestniczenia w intensywnych ćwiczeniach fizycznych.


...................................... ..........................................

miejscowość data podpis i pieczęć Lekarza


V. INFORMACJE O STANIE ZDROWIA DZIECKA W CZASIE POBYTU NA

OBOZIE (dane o zachorowaniach, urazach, leczeniu itp.)

.........................................................................................................................................

.........................................................................................................................................

.........................................................................................................................................


..................................... ...................................................

miejscowość, data podpis lekarza lub pielęgniarki


VI. UWAGI I SPOSTRZEZENIA WYCHOWACY, INSTRUKTORA O

DZIECKU PODCZAS POBYTU NA OBOZIE

...................................................................................................................

...................................................................................................................

...................................................................................................................


..................................... ...........................................................

miejscowość, data podpis wychowawcy lub instruktora





Regulamin obozu tanecznego

I Uczestnik obozu ma prawo:

a. do udziału we wszystkich zajęciach programowych.

b. wyrażać publicznie swoje poglądy oraz zwracać się ze wszystkimi problemami do

wychowawcy.

c. do radosnego i bezpiecznego wypoczynku.

II Uczestnik obozu zobowiązany jest:

a. przestrzegać regulaminu obozu i ośrodka oraz stosować się do poleceń wychowawców.

b. zabrać ze sobą dokument tożsamości (legitymacja szkolna, dowód osobisty itp.)

c. uczestniczyć we wszystkich zajęciach programowych o ile nie został zwolniony z tych

zajęć przez instruktora, wychowawcę lub lekarza.

d. punktualnie stawiać się na zajęciach i aktywnie w nich uczestniczyć.

e. punktualnie stawiać się na wszystkich posiłkach i zbiórkach.

f. nie opuszczać terenu ośrodka bez wiedzy i zgody wychowawców.

g. dbać o czystość, porządek oraz powierzone mienie w czasie wyjazdu

h. mieć szacunek do kolegów, wychowawców i innych osób.

i. przestrzegać ogólnych zasad bezpieczeństwa m.in.: dotyczących kąpieli i ruchu

drogowego

j. informować kadrę obozu o każdej chorobie lub złym samopoczuciu.

k. uczestnik (lub jego rodzice/opiekunowie) ponosi odpowiedzialność finansową za szkody wyrządzone przez niego podczas podróży lub pobytu na obozie.

l. przestrzegania “ciszy nocnej” ustalonej przez organizatora.

III Organizator nie ponosi odpowiedzialności za bagaż skradziony lub zniszczony z braku staranności uczestnika.

IV Na obozie ze względu na specyfikę, rzeczy cenne, wartościowe oraz pieniądze należy

przekazać do depozytu wychowawcom. Organizator nie ponosi odpowiedzialności za kradzieże i zniszczenie rzeczy nie oddanych do depozytu.

V Na obozie obowiązuje bezwzględny zakaz : zakupu, posiadania i picia alkoholu. Zakupu,

posiadania i palenia tytoniu. Zakupu, posiadania i zażywania narkotyków.

VI Na obozie obowiązuje zakaz odwiedzin osób spoza obozu bez zgody i wiedzy

kierownika obozu i wychowawcy. (nie dotyczy rodziców/opiekunów)

VII W przypadku poważnego naruszenia regulaminu obozu uczestnik może zostać skreślony z listy uczestników, a po wcześniejszym powiadomieniu rodziców (opiekunów) wydalony z obozu na koszt własny lub rodziców/opiekunów. W takim wypadku osoba odpowiedzialna za uczestnika powinna odebrać dziecko w ciągu 48 godzin. W przypadku nie odebrania skreślonego z listy uczestnika, Organizator zastrzega sobie prawo do przekazania Go pod opiekę właściwych władz (policja).

VIII Wszystkie odstępstwa od powyższych obowiązków wymagają akceptacji i zgody kierownika obozu.

IX Niniejszy regulamin stanowi integralną część zgłoszenia uczestnika na obóz.
Ja niżej podpisany Akceptuję regulamin obozu i zobowiązuje się go przestrzegać
………...........................…….... .......................................

Podpis rodziców/opiekunów podpis uczestnika



MOBILNA SZKOŁA TAŃCA „KOD”

EWELINA POŻARSKA

Kraszewskiego 4/1

15-025 Białystok

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA

Obóz Taneczny

HOTEL „OLECKO”

Parkowa 11 19-400 Olecko

w terminie 11.07-21.07.2010
I. WNIOSEK RODZICÓW / OPIEKUNÓW O SKIEROWANIE DZIECKA NA OBÓZ

1. imię i nazwisko uczestnika ...........................................................................................................

2. data i miejsce urodzenia ...............................................................................................................

3. nr PESEL

..........................................

4. nr dok. tożsamości

...........................................................

5. adres zamieszkania ......................................................................................................................

6. tel. kontaktowe do rodziców/opiekunów uczestnika obozu .........................................................

.........................................................

7. Wyrażam zgodę na wyjazd mojego dziecka na wyżej wymieniony obóz i jego

udział we wszystkich zajęciach ruchowych i programowych.

8. Stwierdzam że podałam/em w niniejszej karcie obozowej wszystkie znane mi

informacje o dziecku, które mogą pomóc w zapewnieniu mu właściwej opieki

9. Przyjmuję do wiadomości i akceptuję że:

- uczestników obozu obowiązuje bezwzględny zakaz posiadania, spożywania i używania tytoniu, alkoholu, narkotyków i środków odurzających

- w przypadku naruszenia regulaminu może zostać podjęta decyzja o usunięciu uczestnika z obozu i odwiezienie do domu na koszt rodziców

- rodzice są odpowiedzialni materialnie za szkody wyrządzone przez dziecko

10. W przypadku podejrzenia uczestnika o spożywanie alkoholu lub narkotyków wyrażam zgodę na przeprowadzenie badania alkomatem lub testami narkotykowymi przez kadrę obozową.

11. Informuję że zapoznałam/em się i w pełni akceptuję

- regulamin obozu zamieszczony na stronie 4

- program obozu oraz warunki uczestnictwa


................................. ........................................ ......................................

miejscowość i data podpis matki/opiekuna podpis ojca/opiekuna






©operacji.org 2017
wyślij wiadomość

    Strona główna