Fundacja „Pomoc Polakom na Wschodzie”



Pobieranie 107,77 Kb.
Data25.06.2018
Rozmiar107,77 Kb.





WNIOSEK O DOFINANSOWANIE PROJEKTU W ROKU 2017
OBSZAR – POMOC CHARYTATYWNA I SOCJALNA

Projekty mogą być realizowane wyłącznie za pośrednictwem organizacji.


(KOSZTY LECZENIA, BADAŃ, ZAKUPU LEKÓW, DOŻYWIANIE, POMOC RZECZOWA, JEDNORAZOWE ZAPOMOGI LOSOWE)




  1. Informacje o organizacji:



  1. Nazwa organizacji:

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..




  1. Adres:

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………................





  1. Numer telefonu, fax:

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….




  1. E-mail:

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..




  1. Strona internetowa:

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….



II. Informacje o projekcie:

Nazwa projektu:

........................................................................................................................................................................................................................................



1



miejsce realizacji

(proszę podać miejscowość i kraj )






2



termin realizacji

(miesiąc, rok)








3




cel realizacji projektu



4



opis merytoryczny projektu

(program projektu, wykonawcy)





5


oczekiwane rezultaty




6



koordynator projektu

(imię i nazwisko, telefon, e-mail)





III. Kosztorys projektu



lp.

rodzaj kosztów

liczba
osób objętych pomocą


termin realizacji


koszt całkowity

w PLN

kwota wnioskowana z FPPnW w PLN


inne źródła finansowania projektu (kwota) w PLN

1

Dofinansowanie kosztów leczenia i badań.

(badania medyczne, wizyty lekarskie, pobyt w szpitalu, zabiegi i operacje, transport sanitarny)
 


 

 

 



 

 

 




2

Dofinansowanie kosztów zakupu leków.

(zakup leków oraz środków opatrunkowych oraz innych akcesoriów medycznych)

 


 

 

 

 



 

 




3



Dofinansowanie dożywiania dzieci, młodzieży i dorosłych (organizacja posiłków)



Dzieci i młodzież


















Dorośli
















4


Pomoc rzeczowa – zakup niezbędnych artykułów - odzieży, obuwia, opału, żywności, sprzętu RTV, AGD, meble i inne


Odzież i obuwie

















Produkty żywnościowe

















Sprzęt RTV i AGD


















Meble
















Środki higieniczne, czystości
















Inne (wymienić)

















5

Jednorazowe zapomogi losowe









































































6

Pomoc socjalna dla osób zasłużonych w podtrzymywaniu polskości na Wschodzie, znajdujących się w trudnej sytuacji bytowej










































































Inne źródła finansowania projektu (proszę podać organizacje, instytucję itp.)
..............................................................................................................................................................................................................................................
IV. Informacje niezbędne do podpisania umowy:


  1. Osoby upoważnione do podpisania umowy:





Osoby upoważnione według statutu organizacji do podpisania ewentualnej umowy z Fundacją



Lp.


imię


nazwisko


funkcja

1









2









3












  1. Informacje dla księgowości:


Nazwa banku w którym wnioskodawca posiada konto /informacje dotyczące banku proszę wypełniać literami drukowanymi/
..............................................................................................................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................................................................................................



Adres Banku ......................................................................................................................................................................................................................

Nr rachunku .........................................................................................................................................................................................................................

Kod SWIFT (nie dot. rachunków w polskich bankach)
.….........................................................................................................................................................................................................................................

………………………………………………….. ……………………. …………………………………………………………………………………………………..


miejscowość i data czytelny podpis i pieczęć wnioskodawcy

Uwaga:


  1. Prosimy o wypełnianie jednego wniosku na jeden projekt.




  1. Jeśli brakuje miejsca na odpowiedź, proszę rozszerzyć wniosek komputerowo lub dołączyć następną kartkę z odpowiednim odnośnikiem do punktu, który Państwo opisujecie.




  1. Organizacje wnioskujące do Fundacji po raz pierwszy zobowiązane są załączyć: statut i świadectwo rejestracji.

Fundacja „Pomoc Polakom na Wschodzie”, ul. Jazdów 10A, 00-467 Warszawa, tel. (+48-22) 628–55-57; 622-07-77; tel./faks (+48-22) 628-30-92,

e-mail: biuro@pol.org.pl , www.pol.org.pl








©operacji.org 2017
wyślij wiadomość

    Strona główna