Formularz zgłoszeniowy



Pobieranie 122,62 Kb.
Data29.06.2018
Rozmiar122,62 Kb.

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

do Szkoły Języka i Kultury Polskiej UJ w Krakowie

na Wakacyjny Kurs Języka i Kultury Polskiej LATO ODKRYWCÓW

(proszę wypełnić DRUKOWANYMI literami!)
1. Informacje ogólne

  • Termin obozu (zaznacz właściwe):

□ turnus pierwszy: 5-18 lipca 2015r.

□ turnus drugi: 19 lipca -1 sierpnia 2015 r.



  • Organizator: Szkoła Języka i Kultury Polskiej Uniwersytetu Jagiellońskiego

  • Zakwaterowanie: Hotel Studencki BYDGOSKA – 30-056 Kraków, ul. Bydgoska 19

  • Zajęcia językowe: VII Liceum Ogólnokształcące im. Zofii Nałkowskiej w Krakowie
    Kraków, ul. Skarbińskiego 5

  • Zakwaterowanie w dniu przyjazdu zaczyna się od godziny 8:00.

  • Wykwaterowanie w dniu wyjazdu trwa do godziny 12:00.



2. Informacje o uczestniku obozu


  • Nazwisko: |......|......|.....|......|......|......|......|......|......|......|.....|.....|......|......|….....|......|......|......|.....|

  • Imię: |......|......|......|......|......|......|......|......|......|......|......|......|......|......|......|......|......|......|......|.....|

  • Płeć: □ kobieta □ mężczyzna

  • Data i miejsce urodzenia: …..…|…...…|.…….|……………………………………...………………….

dzień miesiąc rok miasto i kraj

  • Obywatelstwo: ……………………………………………………………………………………………………

  • Seria i numer paszportu: ……………………………………………………………………………………

  • Adres zamieszkania: |.....|......|......|......|......|......|......|......|.....|......|.....|......|......|......|…....|......|.....|......|.....|.....|

(Proszę wypełnić

drukowanymi literami!) |......|......|......|......|......|......|......|......|......|......|.....|......|......|......|.....|......|.....|......|.....|......|

|......|......|......|......|......|......|......|......|......|......|.....|......|......|......|.....|......|.....|......|.....|.....|


|......|......|......|......|......|......|......|......|......|......|......|.....|......|......|......|.....|......|.....|......|.....|
Adres do korespondencji (jeśli jest inny niż adres zamieszkania):

(Proszę wypełnić

drukowanymi literami!) |......|......|......|......|......|......|......|......|......|......|.....|......|......|......|.....|......|.....|......|.....|.....|

|......|......|......|......|......|......|......|......|......|......|.....|......|......|......|.....|......|.....|......|…….|


|......|......|......|......|......|......|......|......|......|......|......|.....|......|......|......|.....|......|.....|......|.....|
|......|......|......|......|......|......|......|......|......|......|.....|......|......|......|.....|......|.....|......|......|…….||

E-mail:.............................................. Tel.:.................................... Fax: ............................




  • Znajomość języka polskiego:

□ biegła □ bardzo dobra □ dobra □ słaba □ brak

  • Znajomość innych języków: ………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………………..
3. Informacje o rodzicach/prawnych opiekunach uczestnika obozu


  • Nazwisko matki: |.....|.....|.....|......|......|.....|.....|.....|.....|.....|.....|.....|......|......|….....|......|......|.......|

  • Imię matki: |…...|.....|.....|......|......|.....|.....|.....|.....|.....|.....|.....|......|......|….....|......|......|.....|

  • Telefon: komórkowy: …………………………………. □ domowy: ….…………………………….,

□ służbowy: …………………………………….…………………………………………………………………

  • E-mail: ………………………………………………………………………………………………………………

  • Nazwisko ojca: |.....|.....|.....|......|......|.....|.....|.....|.....|.....|.....|.....|......|......|….....|......|......|.......|

  • Imię ojca: |.....|.....|.....|......|......|.....|.....|.....|.....|.....|.....|.....|......|......|….....|......|......|.......|

  • Telefon: □ komórkowy: …………………………………. □ domowy: .…….………………………….

□ służbowy: …………………………………………………………………………………………………….…

  • E-mail: ………………………………………………………………………………………………………………


4. Informacje o stanie zdrowia uczestnika obozu
4.1. Uwagi rodziców lub opiekunów uczestnika obozu


  • Przebyte choroby (zakaźne; astma; epilepsja; cukrzyca; inne): …..………………………….

………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………..

  • Inne dolegliwości (np. omdlenia, bóle głowy, duszności, męczliwość, nadpobudliwość, niedosłuch, zaburzenia procesu uczenia się: dysleksja/dysgrafia, inne): …………………..

………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………

  • Uczulenia (na leki, jedzenie, kurz) i opis reakcji alergicznych: ……..............................

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..……………………………………………………………………………….

  • Szczepienia (rodzaj) ……………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………

  • Czy dziecko było szczepione przeciwko tężcowi? Jeśli tak, kiedy?...............................

  • Grupa krwi : ………………………………………………………………………………..

  • Czy dziecko zażywa leki? (jakie?)....................................................................

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Jeżeli dziecko przyjmuje stale leki, prosimy o zaopatrzenie go w stosowne lekarstwa oraz pisemną, podpisaną przez rodzica/prawnego opiekuna lub lekarza instrukcję określającą sposób dawkowania leku.

Jak dziecko znosi jazdę samochodem/autobusem? .…………………………………………………….

………………………………………………………………………………….……………………………………………



  • Inne ważne informacje dotyczące kondycji zdrowotnej dziecka: ………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
W razie zagrożenia życia dziecka zgadzam się na jego hospitalizację, zabiegi diagnostyczne, operacje. Oświadczam, że podałem/podałam wszystkie znane mi informacje na temat stanu zdrowia dziecka, które mogą pomóc w zapewnieniu mu odpowiedniej opieki podczas pobytu w ośrodku wypoczynku. W przypadku ukrycia choroby przewlekłej oraz niezabezpieczenia dziecka w potrzebne mu leki, zobowiązuję się do pokrycia kosztów leczenia i zakupu leków. W przypadku nie udzielenia pełnych informacji na temat problemów dziecka mających istotny wpływ na jego funkcjonowanie w środowisku (fobie, zaburzenia psychiczne itd.), zgadzam się na skrócenie pobytu na obozie i wcześniejsze odesłanie do domu na koszt rodziców/prawnych opiekunów.
…………………………………………… ……………….……………………………………………………………..

data i miejscowość czytelne podpisy rodziców


4.2. Opinia lekarza (pediatry lub internisty) o stanie zdrowia dziecka
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……..

Po wykonaniu badania stwierdzam, że (imię i nazwisko dziecka) ……………………………………….

……………………………………………………… jest zdrowy/zdrowa i może uczestniczyć w obozie. Zaświadczam o braku przeciwwskazań do uprawiania sportów i uczestnictwa w wycieczkach górskich.
Zalecenia dla wychowawcy: ……………………………………………………………………………………………

......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Zalecenia dla opieki medycznej: …………………………………………………………………………………….. .......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
……………………………………………………………….

podpis i pieczęć lekarza



5. Dodatkowe informacje dotyczące uczestnika obozu


  • Czy uczestnik kursu jest wegetarianinem? taknie

  • Czy uczestnik obozu potrafi pływać? taknie

  • Inne ważne informacje, które według rodziców lub opiekunów mogą pomóc w sprawowaniu opieki nad dzieckiem podczas pobytu na obozie: …….……………..........

………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………….………………..
…………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…
6. Opinia przedstawiciela szkoły o dziecku

………………………………………….

pieczęć szkoły

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……..

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………


…………………………………………… ……………….……………………………………………………………..

data i miejscowość czytelny podpis wychowawcy


7. Regulamin uczestnictwa w obozie językowym (zał. 1)

Oświadczam, że zapoznałem się z treścią Regulaminu (załącznik 1), akceptuję jego zapisy i zobowiązuję się do jego przestrzegania.

……………………………………………… ………………………………… …………………………………….

czytelny podpis uczestnika czytelne podpisy rodziców/prawnych opiekunów


8. Wykaz aktualnych dokumentów, które musi posiadać przy sobie uczestnik obozu

  • Paszport (oryginał plus kserokopia);

  • Książeczka zdrowia/szczepień;

  • Ubezpieczenie NNW i KL (następstwa nieszczęśliwych wypadków i koszty leczenia);

opcjonalnie:



  • ISIC – International Student Identity Card (międzynarodowa legitymacja dla osób poniżej 26. roku życia) – uprawnia do zniżek na komunikację miejską, do muzeów itd.


9. Informacje dotyczące transportu w Polsce


  • Przyjazd do placówki wypoczynku w Krakowie

□ dziecko zostanie dowiezione bezpośrednio na miejsce wypoczynku przez opiekunów: (imię i nazwisko) ………………………………………………………………;

(adres) …………………………………………………………..; (tel.) ……………………….

□ transport ma zostać zorganizowany przez Szkołę Języka i Kultury Polskiej UJ za dodatkową opłatą:


  • Port Lotniczy w Krakowie-Balicach: 100 PLN

  • Dworzec Główny w Krakowie: 50 PLN




  • Wyjazd z placówki wypoczynku

□ dziecko, które nie ukończyło 15 roku życia zostanie odebrane z placówki
przez rodziców lub opiekuna/opiekunów wskazanego/wskazanych w upoważnieniu (zał.2);
dziecko, które ukończyło 15 rok życia:
□ zostanie odebrane z placówki przez rodziców lub opiekuna/opiekunów wskazanego/wskazanych w upoważnieniu (zał.2);
□ transport ma zostać zorganizowany przez Szkołę Języka i Kultury Polskiej UJ za dodatkową opłatą:


  • Port Lotniczy w Krakowie-Balicach: 100 PLN

  • Dworzec Główny w Krakowie: 50 PLN

………………………………… ……………………………………

czytelne podpisy rodziców/opiekunów prawnych
Informacja o organizacji transportu przez Szkołę Języka i Kultury Polskiej UJ powinna być podana z co najmniej dwutygodniowym wyprzedzeniem. W wypadku nietypowego terminu transportu (przed rozpoczęciem obozu, po jego zakończeniu lub w godzinach nocnych), możliwość organizacji transportu oraz jego cena będzie uzgadniana indywidualnie.

10. Informacje dotyczące zapisu i opłaty za obóz


    1. Zgłoszenia na obóz przyjmowane są do 31 maja lub do wyczerpania miejsc (ilość miejsc ograniczona).

    2. Cena obozu wynosi 3.500 PLN. W cenę wliczony jest program akademicki
      i kulturalno-turystyczny, zakwaterowanie w pokoju dwuosobowym z łazienką, całodzienne wyżywienie, całodobowa opieka wykwalifikowanych wychowawców oraz zaliczka.

    3. Warunkiem zapisu na obóz jest przesłanie wypełnionego formularza aplikacyjnego na adres Szkoły oraz wpłata bezzwrotnej zaliczki w wysokości 300 PLN.

    4. Pozostała kwota za obóz w wysokości 3.200 PLN powinna być wpłacona do dnia 30 czerwca 2015 na konto Szkoły:

Nazwa konta: Uniwersytet Jagielloński, Szkoła Letnia

Numer konta: 30 1240 4722 1111 0000 4859 4101

Bank: Bank Pekao S.A.



ul. Pijarska 1

31-015 Kraków

Tytuł wpłaty: Szkoła Letnia UJ, obóz dla młodzieży [nazwisko uczestnika]

IBAN: PL 30 1240 4722 1111 0000 4859 4101

BIC (SWIFT): PKO PPL PW




    1. Po zgłoszeniu się uczestnika na obóz, w przypadku wcześniejszego wyjazdu, opłata za obóz nie będzie zwracana.

…………………………………………… …………………………… ……………………………….

data czytelne podpisy rodziców/opiekunów prawnych

11. Jak dowiedział(a) się Pan/Pani o obozie organizowanym przez Szkołę Języka i Kultury Polskiej UJ?

……………………………………………………………………………………………………………………………………


12. Oświadczenie
Oświadczam, że wszystkie podane wyżej informacje są prawdziwe. Przyjmuję do wiadomości i akceptuję wszystkie uwagi organizacyjne dotyczące obozu zawarte w niniejszym formularzu oraz na stronie internetowej Szkoły Języka i Kultury Polskiej UJ (program).

Skutki zatajenia jakichkolwiek informacji istotnych dla bezpiecznego pobytu obciążają opiekunów prawnych i będą oni wezwani do niezwłocznego odebrania uczestnika z obozu.

………………………………………… ……………………………………………………………………………..

data i miejscowość czytelny podpis uczestnika

……….…………………………… ………………………………..……

czytelne podpisy rodziców/prawnych opiekunów




Załącznik 1
Regulamin uczestników wypoczynku letniego „Lato odkrywców”


  1. Uczestnik wypoczynku ma prawo:

    • do zgłaszania skarg i nieprawidłowości w organizacji i przebiegu wypoczynku wychowawcy i kierownikowi
      wypoczynku,

    • do korzystania z obiektów sportowych i urządzeń do ćwiczeń jedynie za zgodą i w obecności instruktora
      oraz wychowawcy,

    • do czasowego opuszczenia miejsca zgrupowania jedynie po złożeniu pisemnego oświadczenia przez
      rodziców lub opiekunów prawnych, w którym wskazana zostanie osoba upoważniona przez nich do
      przejęcia pieczy nad uczestnikiem (zał. 4),

    • do zwracania się ze wszystkimi problemami do wychowawcy,

    • do uczestniczenia w mszy świętej, po uprzednim zgłoszeniu takiej woli kierownikowi lub wychowawcy.




  1. Uczestnik wypoczynku zobowiązuje się przestrzegać:

    • zasad regulaminu ośrodka, w którym będzie przebywać podczas trwania obozu,

    • poleceń kierownika, wychowawców i lektorów,

    • przepisów przeciwpożarowych,

    • przepisów ruchu drogowego.




  1. Uczestnik ma obowiązek:

    • wykonywać polecenia kierownika i wychowawców oraz bezwzględnie stosować się do zasad porządkowych
      przyjętych w miejscach realizacji (organizacji) programu obozu,

    • okazywać szacunek kolegom, wychowawcom, nauczycielom i innym osobom,

    • dbać o higienę osobistą i czystość w miejscu pobytu,

    • natychmiast powiadomić wychowawcę o każdej chorobie, złym samopoczuciu i o wszelkich zauważonych
      nieprawidłowościach, szczególnie zagrożeniach dla zdrowia lub życia,

    • uczestniczyć we wszystkich imprezach organizowanych w ramach obozu językowego oraz stosować się do
      ramowego planu dnia.




  1. Podczas trwania obozu, od momentu przyjazdu do momentu wyjazdu, uczestnika obowiązuje całkowity zakaz:

    • spożywania alkoholu i napojów energetycznych,

    • palenia tytoniu,

    • stosowania środków odurzających (narkotyków),

    • używanie słów i gestów powszechnie uznawanych za wulgarne,

    • oddalania się poza teren zakwaterowania oraz miejsca prowadzonych zajęć dydaktycznych,

    • kontaktów seksualnych.




  1. Koszty naprawy ewentualnych szkód spowodowanych przez uczestnika obozu obciążają finansowo jego rodziców lub opiekunów.

  2. Każde wykroczenie przeciw zasadom regulaminu będzie skutkowało ukaraniem uczestnika; upomnieniem lub naganą.

  3. W przypadku udokumentowanych poważnych naruszeń zasad regulaminu uczestnik może zostać wykluczony z obozu, a rodzice będą wezwani do niezwłocznego jego odebrania. Rodzice wykluczonego uczestnika są zobowiązani do osobistego odbioru dziecka z obozu na własny koszt, a opłata za obóz nie podlega zwrotowi. Rodzice mogą wskazać inną osobę do odbioru uczestnika z obozu, ale musi ona mieć stosowne upoważnienie (Załącznik nr 2).

W wypadku odmowy odbioru Szkoła może przekazać niepełnoletniego uczestnika miejscowym służbom porządkowym i opiekuńczym, na co rodzice wyrażają zgodę.

  1. Ani Szkoła Języka i Kultury Polskiej UJ, ani wychowawcy opiekujący się uczestnikami obozu nie odpowiadają materialnie za przedmioty wartościowe należące do uczestnika (pieniądze, telefony komórkowe, odtwarzacze muzyki, komputery, gry elektroniczne, dokumenty i in.).

  2. Oświadczam, że zapoznałem się z treścią Regulaminu, akceptuję jego zapisy i zobowiązuję się do jego bezwzględnego przestrzegania.

…………………………………………………… …………………………………… ………………………………….

czytelny podpis uczestnika czytelne podpisy rodziców/prawnych opiekunów


Załącznik 2
Upoważnienie do odbioru dziecka po zakończeniu obozu
My, niżej podpisani rodzice/opiekunowie prawni
………………………………………………………………………………………………………………….

(imię i nazwisko uczestnika obozu)


upoważniamy panią/pana
………………………………………………………………………………………………………………….

(imię i nazwisko osoby upoważnionej do odbioru dziecka)


legitymującą się/legitymującego się
…………………………………………………………………………………………………………………..

(nr i seria dowodu osobistego/paszportu)


adres ………………………………………………………………………………………………………………….
telefon osoby przejmującej pieczę w imieniu rodziców ……………………………………………..
do odbioru dziecka z obozu po jego zakończeniu. Wskazana w niniejszym upoważnieniu osoba przejmie pieczę nad dzieckiem w naszym imieniu.

……………………………… ……………………………………… ……………………………………….

(miejscowość i data) (czytelne podpisy rodziców/prawnych opiekunów)

Oświadczenie*

Oświadczam, że zgodnie z wolą rodziców/opiekunów prawnych


……………………………………………………………………………………………………………………..

(imię i nazwisko dziecka)


przejmuję pieczę nad dzieckiem po zakończeniu obozu i zobowiązuję się do zapewnienia mu bezpieczeństwa.

……………………………….. ……………………………………………………………………………

(miejscowość, data, godzina) (czytelny podpis osoby przejmującej opiekę nad dzieckiem)
* wypełnia osoba wskazana przez rodziców/opiekunów prawnych w momencie przejęcia opieki nad dzieckiem


Załącznik 3

Upoważnienie do dowozu dziecka na lotnisko/dworzec po zakończeniu obozu*

My, niżej podpisani rodzice/opiekunowie prawni

………………………………………………………………………………………………………………….

(imię i nazwisko uczestnika obozu)

upoważniamy przedstawiciela Szkoły Języka i Kultury Polskiej UJ do dowiezienia w dniu zakończenia obozu mojego dziecka na lotnisko/dworzec i doprowadzenie do sali odpraw pasażerskich lub pociągu/autobusu.
Jednocześnie oświadczamy, że mamy świadomość, że odpowiedzialność Szkoły Języka
i Kultury Polskiej UJ za bezpieczeństwo uczestnika obozu kończy się, w przypadku transportu lotniczego, w momencie przekroczenia bramek kontrolnych, poza którymi nie mogą przebywać osoby nie posiadające biletu lotniczego, a w przypadku transportu kolejowego/autobusowego - w momencie wejścia dziecka do pociągu/autobusu.
Oświadczamy, że jako rodzice/opiekunowie prawni bierzemy za dziecko wyłączną odpowiedzialność na czas podróży powrotnej.

……………………………… ……………………………………… ……………………………………….

(miejscowość i data) (czytelne podpisy rodziców/prawnych opiekunów)

*dotyczy tylko uczestników, którzy ukończyli 15 rok życia


Załącznik 4
Upoważnienie do przejęcia czasowej opieki nad dzieckiem
w trakcie trwania obozu*

My, niżej podpisani rodzice/opiekunowie prawni
………………………………………………………………………………………………………………….

(imię i nazwisko uczestnika obozu)


upoważniamy panią/pana
………………………………………………………………………………………………………………….

(imię i nazwisko osoby upoważnionej do odbioru dziecka)


legitymującą się/legitymującego się
…………………………………………………………………………………………………………………..

(nr i seria dowodu osobistego/paszportu)


adres ………………………………………………………………………………………………………………….
telefon osoby przejmującej pieczę w imieniu rodziców ……………………………………………..
do przejęcia czasowej opieki nad naszym dzieckiem w trakcie trwania obozu. Wskazana
w niniejszym upoważnieniu osoba przejmie pieczę nad dzieckiem w naszym imieniu.

……………………………… ……………………………………… ……………………………………….

(miejscowość i data) (czytelne podpisy rodziców/prawnych opiekunów)


Oświadczenie**

Oświadczam, że zgodnie z wolą rodziców/opiekunów prawnych


……………………………………………………………………………………………………………………..

(imię i nazwisko dziecka)


przejmuję czasową pieczę nad dzieckiem w trakcie trwania obozu. Zobowiązuję się do zapewnienia dziecku bezpieczeństwa oraz przyprowadzenia dziecka do miejsca zakwaterowania do godziny ………………………….…. dnia ………………………………………….………..

……………………………….. ……………………………………………………………………………

(miejscowość, data, godzina) (czytelny podpis osoby przejmującej opiekę nad dzieckiem)

*dotyczy wszystkich uczestników



** wypełnia osoba wskazana przez rodziców/opiekunów prawnych w momencie przejęcia opieki nad dzieckiem






©operacji.org 2017
wyślij wiadomość

    Strona główna