Formularz zgłoszenia lotów bezzałogowych statków powietrznych (uav) I modeli latających



Pobieranie 39,13 Kb.
Data24.12.2017
Rozmiar39,13 Kb.

FORMULARZ ZGŁOSZENIA LOTÓW BEZZAŁOGOWYCH STATKÓW POWIETRZNYCH (UAV)
I MODELI LATAJĄCYCH (O MTOM NIE WIĘKSZEJ NIŻ 25 KG) I WYKONYWANYCH W ZASIĘGU WZROKU OPERATORA (VLOS)


POLSKA AGENCJA ŻEGLUGI POWIETRZNEJ

Ośrodek Planowania Strategicznego ASM 1

Tel. (22) 574 57 15, 574 57 25, 574 67 11

drony@pansa.pl

Data zgłoszenia

(DD-MM-RRRR)

________


Strefa/y kontrolowane lotnisk (CTR) w których będą wykonywane loty.

Proszę zaznaczyć odpowiednie pole/a

EPBY

EPGD

EPKK

EPKT

EPLB

EPLL

EPMO

EPPO

EPRA

EPRZ

EPSC

EPSY

EPWA

EPWR

EPZG

EDAH




Data, czas wykonywania lotów (DD-MM-RRRR GG:MM)*

Czas proszę oznaczyć jako UTC lub czas urzędowy w Polsce

______________________________________________________________________________________________________________

UTC czas urzędowy w Polsce



Termin/y zapasowe:

W wypadku braku wpisać ‘BRAK’

____________________________________________________________________________




Granice poziome – środek okręgu (WGS-84 w formacie stopnie, minuty, sekundy) i promień rejonów wykonywania lotów oraz adres i nazwa filmowanego obiektu*. Np. 52º13´48´´N, 021º00´40´´E –promień 300m, róg Al. Jerozolimskich i Marszałkowskiej – Pałac Kultury i Nauki

Granice pionowe rejonów (wysokość lotów): Proszę podać wysokość nad poziomem gruntu (AGL) w metrach(m) lub stopach (ft) Np. 100m AGL

1)__º__´__´´N, ___º __´__´´E – promień ___m,____________________________

2)__º__´__´´N, ___º __´__´´E – promień ___m,_______________________________

3)__º__´__´´N, ___º __´__´´E – promień ___m,_______________________________

4)__º__´__´´N, ___º __´__´´E – promień ___m,_______________________________

5)__º__´__´´N, ___º __´__´´E – promień ___m,_______________________________

6)__º__´__´´N, ___º __´__´´E – promień ___m,_______________________________

7)__º__´__´´N, ___º __´__´´E – promień ___m,_______________________________

1)______ AGL

2)______ AGL

3)______ AGL

4)______ AGL

5)______ AGL

6)______ AGL

7)______ AGL

Rodzaj i Ilość statków powietrznych, maksymalna masa startowa (MTOM) Np. 1)DJI Inspire PRO 1, 1szt., 3,5 kg 2)samodzielnie montowany, 1 szt., 5 kg

1)____________________________________,____ szt., ____ kg

2)____________________________________,____ szt., ____ kg

3)____________________________________,____ szt., ____ kg

Wyposażenie w system „failsafe”:
1)Tak Nie

2)Tak Nie

3)Tak Nie


Loty:

Rekreacyjne Pokazowe „Specjalne” - (zgodnie z art. 4 rozporządzenia wykonawczego Komisji (UE) 923/2012)

Krótki opis przedsięwzięcia:

____________________________________________________________________________________



Proszę zaznaczyć pola:

(W CTR EPMO, jeżeli dotyczy) Oświadczam, że posiadam zgodę zarządzającego strefą ograniczoną (EP R12 Kampinoski Park Narodowy) na loty w ww. strefie

(W CTR EPBY, jeżeli dotyczy) Oświadczam, że posiadam zgodę zarządzającego strefą zakazaną (EP P8 Legnowo) na loty w ww. strefie

(Jeżeli dotyczy) Oświadczam, że posiadam zwolnienie Prezesa ULC dotyczące operacji specjalnych zgodnie z art. 4 rozporządzenia wykonawczego Komisji (UE) 923/2012

(Wymagane) Oświadczam, że ponoszę pełną odpowiedzialność za prawdziwość i poprawność zamieszczonych we wniosku danych

(Wymagane) Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych we wniosku dla potrzeb niezbędnych do realizacji procesu otrzymania warunków lotu/ów w strefie/ach kontrolowanej/ych lotnisk przez PAŻP

(Wymagane) Wyrażam zgodę na przekazywanie moich danych osobowych zawartych we wniosku dla potrzeb niezbędnych do realizacji procesu weryfikacji przez uprawnione służby wykonywanego/ych lotu/ów w strefie/ach kontrolowanej/ych lotnisk


Posiadam świadectwo kwalifikacji UAVO VLOS:

TAK, numer (proszę podać) ______________________________ NIE



Imię i nazwisko operatora UAV

______________________________


Telefon GSM operatora UAV

______________________________

E-mail operatora UAV

______________________________


Podpis operatora UAV

Adres zamieszkania operatora

________________________________________________________________________________________________


Imię i nazwisko obserwatora

______________________________

Telefon GSM współpracownika

______________________________

Załączniki

Lista dodatkowych załączników do zgłoszenia ww. przedsięwzięcia – (mogą zawierać mapy, wykresy, pozwolenia itp.)



Wszystkie pola z wyjątkiem oznaczonych na zielono obowiązkowe, ich niewypełnienie skutkuje odrzuceniem wniosku.

Administratorem Państwa danych osobowych jest Polska Agencja Żeglugi Powietrznej z siedzibą w Warszawie przy ul. Wieżowej 8.

Podanie danych jest dobrowolne, przysługuje Państwu prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania.



©operacji.org 2017
wyślij wiadomość

    Strona główna