Formularz oferty



Pobieranie 14,78 Kb.
Data12.03.2018
Rozmiar14,78 Kb.

Specyfikacja Istotnych Warunków Zamówienia Załącznik nr 3

Dostawa jałowych zestawów obłożeń chirurgicznych do operacji zaćmy



nr postępowania: WSP-DZP-2100-45/2017

Oświadczenie Wykonawcy

składane na podstawie art. 25a ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r.

Prawo zamówień publicznych (dalej jako: ustawa Pzp),
DOTYCZĄCE PRZESŁANEK WYKLUCZENIA Z POSTĘPOWANIA
Nawiązując do ogłoszonego przetargu w trybie przetargu nieograniczonego na:

Dostawa jałowych zestawów obłożeń chirurgicznych do operacji zaćmy



nr postępowania: WSP-DZP-2100-45/2017
oświadczam (-y), co następuje:

OŚWIADCZENIA DOTYCZĄCE WYKONAWCY:


  1. Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie
    art. 24 ust 1 pkt 12-23 ustawy Pzp.

  2. Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie
    art. 24 ust. 5 pkt 1 ustawy Pzp.

dnia

podpis osoby uprawnionej do składania oświadczeń woli w imieniu Wykonawcy

Oświadczam (-y), że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. …………. ustawy Pzp (podać mającą zastosowanie podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust. 1 pkt 13-14, 16-20 lub art. 24 ust. 5 ustawy Pzp). Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością, na podstawie art. 24 ust. 8 ustawy Pzp podjąłem następujące środki naprawcze: …………………………………………………………………………………………………...…………………………………………………………………………………………………...



dnia

podpis osoby uprawnionej do składania oświadczeń woli w imieniu Wykonawcy

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODMIOTU,

NA KTÓREGO ZASOBY POWOŁUJE SIĘ WYKONAWCA:
Oświadczam (-y), że w stosunku do następującego/ych podmiotu/tów, na którego/ych zasoby powołuję się w niniejszym postępowaniu, tj.: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………...

…………………………………………………………………………………………………... (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) nie zachodzą podstawy wykluczenia z postępowania o udzielenie zamówienia.



dnia

podpis osoby uprawnionej do składania oświadczeń woli w imieniu Wykonawcy

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODWYKONAWCY NIEBĘDĄCEGO PODMIOTEM, NA KTÓREGO ZASOBY POWOŁUJE SIĘ WYKONAWCA:

[UWAGA: zastosować tylko wtedy, gdy zamawiający przewidział możliwość, o której mowa w art. 25a ust. 5 pkt 2 ustawy Pzp]
Oświadczam, że w stosunku do następującego/ych podmiotu/tów, będącego/ych podwykonawcą/ami: ……………………………………………………………………..….……………………………………………………………………………………………………………………………... (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG), nie zachodzą podstawy wykluczenia z postępowania o udzielenie zamówienia.

dnia

podpis osoby uprawnionej do składania oświadczeń woli w imieniu Wykonawcy

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI:
Oświadczam (-y), że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne
i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji.

dnia

podpis osoby uprawnionej do składania oświadczeń woli w imieniu Wykonawcy




©operacji.org 2019
wyślij wiadomość

    Strona główna