Formularz oferty na usłUGĘ grupowego ubezpieczenia na życie pracowników oraz członków rodzin pracowników samodzielnego publicznego zakładu opieki zdrowotnej w działdowie



Pobieranie 132,47 Kb.
Data17.05.2018
Rozmiar132,47 Kb.



Załącznik nr 4
FORMULARZ OFERTY NA USŁUGĘ GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA NA ŻYCIE PRACOWNIKÓW ORAZ CZŁONKÓW RODZIN PRACOWNIKÓW

SAMODZIELNEGO PUBLICZNEGO ZAKŁADU OPIEKI ZDROWOTNEJ

W DZIAŁDOWIE

  1. Nazwa i adres Wykonawcy (Ubezpieczyciela): ............................................................................................................................................

............................................................................................................................................

  1. Łączna wysokość składki ubezpieczeniowej na jednego Ubezpieczonego w

GRUPIE I miesięcznie wynosi: …., …. zł

(słownie): ……………………………………………………………………………………



  1. Łączna wysokość składki ubezpieczeniowej na jednego Ubezpieczonego w

GRUPIE II miesięcznie wynosi: …., …. zł

(słownie):……………………………………………………………………………………



  1. Łączna wysokość składki ubezpieczeniowej na jednego Ubezpieczonego w

GRUPIE III miesięcznie wynosi: …., …. zł

(słownie): ………………………………………………………………………….….……



  1. CENA OFERTY = (wysokość miesięcznej składki w Grupie I x 417 + wysokość miesięcznej składki w Grupie II x 149 + wysokość miesięcznej składki w Grupie III x 179) x 24 = …., …. zł

(słownie): ……………………………………………………………………………………

L.P.

Rodzaj zdarzenia ubezpieczeniowego

GRUPA

I

GRUPA II

GRUPA

III

Wysokość wypłacanego świadczenia w PLN

1.

Zgon ubezpieczonego

45 000

55 000

60 000

2.

Zgon ubezpieczonego w następstwie nieszczęśliwego wypadku (skumulowana wartość świadczenia)

90 000

110 000

120 000

3.

Zgon ubezpieczonego w następstwie wypadku komunikacyjnego (skumulowana wartość świadczenia)

135 000

165 000

180 000

4.

Zgon ubezpieczonego w następstwie wypadku przy pracy (skumulowana wartość świadczenia)

135 000

165 000

180 000

5.

Zgon ubezpieczonego w następstwie zawału serca lub udarem mózgu(skumulowana wartość świadczenia)

90 000

110 000

120 000

6.

Powstanie trwałego uszczerbku na zdrowiu ubezpieczonego w następstwie nieszczęśliwego wypadku – świadczenie za 1% uszczerbku

350

450

500

7.

Zgon małżonka ubezpieczonego

12 000

15 000

20 000

8.

Zgon małżonka ubezpieczonego w następstwie nieszczęśliwego wypadku (skumulowana wartość świadczenia)

24 000

30 000

40 000

9.

Zgon rodzica ubezpieczonego i rodzica małżonka ubezpieczonego

2 100

2 500

3 000

10.

Urodzenie się dziecka ubezpieczonemu

1 200

-

1 500

11.

Urodzenie martwego dziecka

2 400

-

3 000

12.

Zgon dziecka ubezpieczonego

3 300

-

4 300

13.

Osierocenie dziecka – jednorazowe świadczenie dla każdego dziecka

4 000

-

6 000

14.

Ciężkie choroby ubezpieczonego

5 000

6 500

8 000

15.

Ciężkie choroby małżonka

2 500

2 500

4 000

16.

Dzienne świadczenie szpitalne: pobyt w szpitalu spowodowany chorobą oraz powyżej 14-go dnia pobytu spowodowanego NW, wypadkiem komunikacyjnym, wypadkiem przy pracy, zawałem serca lub udarem mózgu

40

50

60

17.

Dzienne świadczenie szpitalne: pobyt w szpitalu spowodowany NW – wypłacane za każdy dzień pobytu od 1-go do 14-go dnia (skumulowana wysokość świadczenia)

160

200

240

18.

Dzienne świadczenie szpitalne: pobyt w szpitalu spowodowany wypadkiem komunikacyjnym – wypłacane za każdy dzień pobytu od 1-go do 14-go dnia (skumulowana wysokość świadczenia)

200

250

300

19.

Dzienne świadczenie szpitalne: pobyt w szpitalu spowodowany wypadkiem przy pracy – wypłacane za każdy dzień pobytu od 1-go do 14-go dnia (skumulowana wysokość świadczenia)

200

250

300

20.

Dzienne świadczenie szpitalne: pobyt w szpitalu spowodowany zawałem serca lub udarem mózgu – wypłacane za każdy dzień pobytu od 1-go do 14-go dnia (skumulowana wysokość świadczenia)

160

200

240

21.

Operacje chirurgiczne - suma ubezpieczenia:

3 500

4 000

4 500

22.

Trwała niezdolność do pracy i samodzielnej egzystencji

10 000

12 000

15 000

23.

Świadczenie apteczne

200

200

250

24.

Leczenie specjalistyczne

3 500

4 500

6 000


KLAUZULE DODATKOWE

l.p.

Nazwa klauzuli

Ilość

punktów

Akceptacja klauzuli tak/nie

1.

Klauzula zniesienia ograniczeń czasowych warunkujących wypłatę świadczeń -OBLIGATORYJNA'> OBLIGATORYJNA

-




2.

Klauzula gwarancji wypłaty pełnej kwoty odszkodowania - OBLIGATORYJNA

-




3.

Gwarancja zapewnienia organizacji komisji lekarskiej/badania lekarskiego – OBLIGATORYJNA

-




4.

Klauzula rozszerzająca odpowiedzialność Wykonawcy za pobyt Ubezpieczonego w szpitalu, poza granice RP – OBLIGATORYJNA

-




5.

Klauzula rozszerzająca odpowiedzialność Wykonawcy za pobyt Ubezpieczonego na oddziale rehabilitacyjnym lub w szpitalu rehabilitacyjnymOBLIGATORYJNA

-




6.

Gwarancja zniesienia ograniczeń wiekowych – OBLIGATORYJNA

-




7.

Udostępnienie na wniosek Zamawiającego lub Pełnomocnika Zamawiającego tabeli oceny procentowej trwałego uszczerbku na zdrowiu obowiązującej w Zakładzie Ubezpieczeń w dniu składania oferty – OBLIGATORYJNA

-




8.

Udostępnianie informacji o szkodowości co najmniej w rocznych okresach ubezpieczenia lub na wniosek Zamawiającego lub Pełnomocnika Zamawiającego - OBLIGATORYJNA

-




9.

Klauzula udostępnienia systemu elektronicznego obsługi polis - OBLIGATORYJNA 

-




10.

Klauzula szybkiej likwidacji świadczeń - FAKULTATYWNA__1'>FAKULTATYWNA'>FAKULTATYWNA

-






możliwość zgłaszania świadczeń za pośrednictwem Internetu (brak wymogu wysyłania dokumentacji medycznej i wymaganych dokumentów w formie papierowej). Wykonawca zobowiązany jest prowadząc likwidację szkody do stosowania powszechnie obowiązujących przepisów prawa regulujących zasady uzyskiwania wglądu do dokumentacji medycznej ubezpieczonego, w szczególności uzyskania uprzedniej zgody osoby ubezpieczonej na wgląd do jej dokumentacji medycznej

3






możliwość zgłaszania świadczeń w jednostce Wykonawcy na terenie Działdowa

1




11.

Klauzula prewencji – FAKULTATYWNA*

-




a)

jednorazowo w ciągu trwania umowy ubezpieczenia zawartej w wyniku przetargu

0,5




b)

dwukrotnie w ciągu trwania umowy ubezpieczenia zawartej w wyniku przetargu

1




12.

Klauzula akwizycyjna - FAKULTATYWNA

-




a)

wyznaczenia osoby dedykowanej ze strony Wykonawcy do kontaktu z Zamawiającym w zakresie obsługi ubezpieczenia

1




b)

aktywnego udziału w akcji informacyjnej oraz pomocy w procesie akwizycyjnym, w tym udział w spotkaniach informacyjnych, o ile zajdzie taka potrzeba, a także wsparcia w zakresie przygotowania materiałów akwizycyjnych tj: ulotek, deklaracji przystąpienia do ubezpieczenia, list akwizycyjnych i dostarczenie ich do klienta

2




c)

zorganizowania szkolenia obsługowego dla pracowników administrujących umowami ubezpieczenia grupowego na życie u Zamawiającego

1




13.

Klauzula zniżek indywidualnych - FAKULTATYWNA

1




14.

Gwarancja wypłaty świadczeń z tytułu: zgonu rodzica Ubezpieczonego i rodzica małżonka Ubezpieczonego, zgonu dziecka, urodzenia martwego noworodka i urodzenia dziecka w terminie 7 dni od daty złożenia kompletu wymaganych- FAKULTATYWNA

2




15.

Klauzula rozszerzająca system elektronicznej obsługi polis o dedykowaną klientowi aplikację internetową - FAKULTATYWNA

2




(w przypadku zmiany treści klauzuli fakultatywnej Wykonawca jest zobowiązany do dołączenia zmienionej treści klauzuli)

*w przypadku zaznaczenia przez Wykonawcę większej ilości podpunktów do oceny oferty przyjmuje się najkorzystniejsze rozwiązanie dla Zamawiającego.




  1. Składka za ubezpieczenie będzie opłacana z częstotliwością miesięczną.




  1. Osoba/y do kontaktów z Zamawiającym odpowiedzialne za wykonanie umowy:

  1. ………………………., telefon: ………………, e-mail: ………………….,

  2. ………………………., telefon: ………………, e-mail: ………………….,




  1. Wykonawca oświadcza, że zapoznał się z warunkami przetargu, uzyskał wszystkie informacje niezbędne do oszacowania ryzyka, przygotowania oferty i właściwego wykonania zamówienia oraz, że nie wnosi żadnych zastrzeżeń do Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia. Wykonawca oświadcza również, że zapoznał się z zapisami Umowy Generalnej i w pełni akceptuje jej treść.

  2. Wykonawca oświadcza, że jest związany niniejszą ofertą przez okres 60 dni od upływu terminu składania ofert.

  3. Wykonawca oświadcza, że do oferty mają zastosowanie następujące Ogólne Warunki Ubezpieczenia oraz dodatkowe zapisy i informacje dotyczące przedmiotu, warunków, zakresu ubezpieczenia (należy wykazać wszystkie załączniki, aneksy, tabele, itp. kształtujące warunki ubezpieczenia):

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
11. Następujące części zamówienia zostaną powierzone podwykonawcom:
(Wykonawca wypełnia – o ile dotyczy):

Lp.

Części zamówienia, której wykonanie Wykonawca powierzy podwykonawcom















12.Oferta nie zawiera / zawiera* (*niepotrzebne skreślić) informacji stanowiących tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji. Informacje takie zawarte są w następujących dokumentach:

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
...................................... , ............................ ....................................................

Miejscowość Data Podpis i pieczęć Wykonawcy

Załącznik Nr 5

UMOWA GENERALNA

Zawarta w dniu ..................... r. w Działdowie

pomiędzy :

Samodzielnym Publicznym Zakładem Opieki Zdrowotnej w Działdowie

Adres siedziby: ul. Leśna 1, 13-200 Działdowo

NIP: 5711458598

REGON: 000310172
reprezentowanym przez:

Dyrektora - ……………………………………………………………………………..

zwanym dalej Ubezpieczającym

a

..................................................................................................................................................



z siedzibą w .............................................................................................................................

reprezentowanym przez:



  1. .............................................................................................................................................

  2. .............................................................................................................................................

zwanym dalej Ubezpieczycielem.
przy udziale brokera ubezpieczeniowego Supra Brokers S.A. Al. Śląska 1, 54-118 Wrocław
na podstawie przepisów ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2015 r. poz. 2164), zwanej dalej Ustawą oraz w wyniku rozstrzygnięcia postępowania w trybie przetargu nieograniczonego o udzielenie zamówienia publicznego na usługę grupowego ubezpieczenia na życie pracowników oraz członków rodzin Samodzielnego Publicznego Zakładu Opieki Zdrowotnej w Działdowie na okres 24 miesięcy, o następującej treści:
§ 1

              1. Na podstawie niniejszej umowy Ubezpieczyciel udziela Ubezpieczonemu (Ubezpieczonym są pracownicy oraz uprawnieni członkowie rodzin pracowników Ubezpieczającego) ochrony ubezpieczeniowej w zakresie określonym przez Ubezpieczającego w SIWZ nr 17/2017/N/Działdowo.

    1. Przedmiotem umów ubezpieczenia zawieranych w ramach niniejszej Umowy Generalnej jest grupowe ubezpieczenie na życie pracowników oraz członków rodzin pracowników Samodzielnego Publicznego Zakładu Opieki Zdrowotnej w Działdowie.

§ 2


Umowa Generalna dotycząca ubezpieczeń, o których mowa w § 1 ust. 2 zawarta zostaje na okres 24 miesięcy od dnia rozpoczęcia usługi ubezpieczeniowej, tj. od ….. do …..
§ 3

Zawarcie umowy ubezpieczenia Ubezpieczyciel potwierdza poprzez wystawienie stosownych polis ubezpieczeniowych zgodnych z ofertą złożoną Ubezpieczającemu.

§ 4

Integralną część niniejszej umowy stanowią:



    1. SIWZ nr 17/2017/N/Działdowo;

    2. Oferta Ubezpieczyciela na formularzu ofertowym wg Załącznika nr 4 do SIWZ;

    3. Ogólne Warunki Ubezpieczenia Grupowego na Życie;

    4. Ogólne Warunki Grupowych Ubezpieczeń Dodatkowych;

    5. Tabela oceny procentowej trwałego uszczerbku na zdrowiu;

    6. Katalog operacji chirurgicznych;

    7. Warunki indywidualnej kontynuacji ubezpieczenia.

§ 5


      1. Zakres ubezpieczeń zawartych na podstawie Umowy Generalnej określony jest szczegółowo w SIWZ wraz z załącznikami. Do poszczególnych rodzajów ubezpieczeń mają zastosowanie postanowienia SIWZ, niniejszej Umowy Generalnej oraz właściwych ogólnych warunków ubezpieczeń.

      2. Wszelkie warunki określone w SIWZ i niniejszej Umowie Generalnej mają pierwszeństwo przed postanowieniami zawartymi w ogólnych warunkach ubezpieczeń. Ustala się, że w przypadku rozbieżności pomiędzy zapisami OWU Ubezpieczyciela a SIWZ zastosowanie mają zapisy SIWZ. W sprawach nieuregulowanych w SIWZ zastosowanie mają postanowienia OWU Ubezpieczyciela

§ 6


  1. Składki za udzielaną ochronę ubezpieczeniową wynikającą z Umowy Generalnej, ustalone w wyniku postępowania przetargowego w wysokości miesięcznej za jedną osobę ubezpieczoną wynoszą:

GRUPA I:…………(słownie:…………………..),

GRUPA II: ………..(słownie:…………………..).

GRUPA III: ………..(słownie:…………………..).


  1. Suma składek za każdy miesięczny okres ochrony ubezpieczeniowej nie może przekroczyć wartości wynikającej z iloczynu ilości osób aktualnie objętych ochroną w ramach GRUPY I, II lub III i stawki składki za jednego ubezpieczonego w GRUPIE I, II lub III.

  2. Podstawą do naliczania składki jest comiesięczny, imienny wykaz osób ubezpieczonych przygotowany przez Ubezpieczającego.

  3. Składki ubezpieczeniowe przekazywane będą miesięcznie w terminie płatności do ostatniego dnia każdego miesiąca za który składka jest należna, na wskazane przez Ubezpieczyciela konto.

  4. Nieopłacenie przez Ubezpieczającego składki w całości lub w części nie powoduje ustania odpowiedzialności ubezpieczeniowej Wykonawcy, nie ma wpływu na uprawnienia Ubezpieczonych, jak również nie powoduje przerwania ciągłości ochrony ubezpieczeniowej pod warunkiem, że składka za ubezpieczenie grupowe zostanie przekazana do końca miesiąca, za który jest należna. W przypadku braku składki do końca miesiąca, odpowiedzialność na polisie zostaje zawieszona. Wykonawca nie odstąpi od wykonywania usługi będącej przedmiotem niniejszej Umowy, ani nie rozwiąże jej jednostronnie przed upływem terminu, o którym mowa w zdaniu następnym. Wykonawca w takim przypadku wzywa Ubezpieczającego do zapłaty składki (lub jej części), wskazując co najmniej 14-dniowy dodatkowy termin zapłaty składki (lub jej części) oraz informując o skutku nieprzekazania składki.

§ 7


Jeśli w terminie 20 dni od daty zawarcia niniejszej umowy, do umowy ubezpieczenia przystąpi mniej niż 50% pracowników i uprawnionych członków rodzin pracowników Ubezpieczającego, Ubezpieczającemu przysługuje prawo odstąpienia od umowy w trybie natychmiastowym.
§ 8

Strony zastrzegają sobie możliwość zmian warunków Umowy Generalnej oraz umów ubezpieczenia w trakcie ich trwania zgodnie z art. 144 ustawy Prawo zamówień publicznych.


§ 9

Wszelkie zmiany warunków niniejszej Umowy Generalnej oraz umów ubezpieczenia wymagają formy pisemnej pod rygorem nieważności.


§ 10

W sprawach nie uregulowanych niniejszą Umową mają zastosowanie odpowiednie przepisy Kodeksu Cywilnego, ustawy z dnia 11.09.2015r. o działalności ubezpieczeniowej i reasekuracyjnej, ustawy z dnia 22.05.2015r. o ubezpieczeniach obowiązkowych, Ubezpieczeniowym Funduszu Gwarancyjnym i Polskim Biurze Ubezpieczycieli Komunikacyjnych, ustawy o pośrednictwie ubezpieczeniowym oraz ustawy z dnia 29.01.2004r. Prawo zamówień publicznych a także dokumentacja postępowania o udzielenie zamówienia publicznego – znak sprawy SIWZ Nr 17/2017/N/Działdowo.


§ 11

  1. Oprócz wypadków wymienionych w przepisach K.C. Zamawiającemu przysługuje prawo odstąpienia od umowy w razie zaistnienia istotnej zmiany okoliczności powodującej, że wykonanie umowy nie leży w interesie publicznym lub dalsze wykonywanie umowy może zagrozić istotnemu interesowi bezpieczeństwa państwa lub bezpieczeństwu publicznemu, czego nie można było przewidzieć w chwili zawarcia umowy; odstąpienie od umowy w tym wypadku może nastąpić w terminie 30 dni od powzięcia wiadomości o powyższych okolicznościach, zgodnie z zapisem art. 145 ust. 1 Ustawy prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2015 r. poz. 2164 ze zm.).

  2. Odstąpienie od umowy powinno nastąpić w formie pisemnej pod rygorem nieważności takiego oświadczenia i powinno zawierać uzasadnienie.

§ 12


Spory między Ubezpieczającym a Ubezpieczycielem wynikające z niniejszej umowy rozstrzygane będą przez sąd właściwy dla siedziby Ubezpieczającego.
§ 13

Umowę sporządzono w trzech jednobrzmiących egzemplarzach, dwa egzemplarze dla Ubezpieczającego, jeden dla Ubezpieczyciela.


………………………. ……………………..

Ubezpieczyciel Ubezpieczający


Załącznik Nr 6

.................................................................

Nazwa Wykonawcy

.................................................................

.................................................................

Imię i nazwisko składającego oświadczenie




WYKAZ USŁUG
Oświadczam, że w ostatnich trzech latach poprzedzających termin otwarcia ofert wykonałem lub nadal wykonuje usługi ubezpieczenia grupowego na życie dla pracowników, obejmujące ochroną ubezpieczeniową minimum 500 osób:



Lp.

Nazwa podmiotu

Okres realizacji usługi

Liczba ubezpieczonych

1.









2.









3.








Na potwierdzenie wykonania lub wykonywania wymienionych powyżej usług przedstawiam otrzymane referencje potwierdzające należyte wykonanie lub wykonywanie usług.




.........................................,

............................

.........................................................

Miejscowość

Data

Podpis i pieczęć Wykonawcy

Załącznik Nr 7


.................................................................

Nazwa Wykonawcy

.................................................................

.................................................................

Imię i nazwisko składającego oświadczenie


OŚWIADCZENIE


Zgodnie z art. 24 ust. 11 ustawy Prawo zamówień publicznych (tekst jednolity Dz. U. z 2015 r. poz. 2164 z późn. zm.) oświadczam, że:

*przynależę do tej samej grupy kapitałowej o której mowa w art. 24 ust. 1 pkt 23 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. – Prawo zamówień publicznych (tekst jednolity Dz. U. z 2015 r. poz. 2164 z późn. zm.)




Lp.

Podmioty należące do tej samej grupy kapitałowej (nazwa)
















*nie przynależę do tej samej grupy kapitałowej o której mowa w art. 24 ust. 1 pkt 23 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. – Prawo zamówień publicznych (tekst jednolity Dz. U. z 2015 r. poz. 2164 z późn. zm.).

* niewłaściwe skreślić

.


.........................................,

............................

.........................................................

Miejscowość

Data

Podpis i pieczęć Wykonawcy






©operacji.org 2019
wyślij wiadomość

    Strona główna