Formularz asortymentowo-cenowy



Pobieranie 296,58 Kb.
Strona2/2
Data14.02.2018
Rozmiar296,58 Kb.
1   2

Pakiet 4 – Zestawy urologiczne


Lp.

Nazwa towaru

J.m.

Ilość

Cena jedn. netto

[PLN]



Wartość netto

[PLN]



VAT

[%]


Wartość

brutto


[PLN]

Producent i nazwa handlowa/

numer katalogowy



1.

Zestaw sterylny do operacji przezcewkowych TUR

Minimalny skład zestawu

1 serweta na stolik instrumentariuszki min. 150cmx 190cm

1 Uchwyt na rzepy do mocowania przewodów typu Velcro 2,5cmx25cm lub taśma 9cmx25cm

1 serweta do procedur TUR min. 175/260cmx210cm ze zintegrowanymi osłonami na kończyny dolne, z otworem na krocze o 5cm oraz z otworem nadłonowym o średnicy 8cm otoczonym taśma lepną z bezlateksową osłoną na palec. Serweta ze zintegrowaną torbą na płyny z sitem i lejkiem odprowadzającym płyny Obłożenie wykonane z laminatu 2 – warstwowego o gramaturze oraz folii PE. Materiał obłożenia musi spełniać wymagania normy EN 13795. Dwie etykiety samoprzylepne dla potrzeb dokumentacji zawierające nr katalogowy, LOT, datę ważności oraz dane producenta.



Szt.

600


















2.

Sterylny fartuch urologiczny wykonany z następujących materiałów:

- górna część fartucha (powyżej piersi) – bawełnopodobna, hydrofobowa , paroprzepuszczalna włóknina spunlace o gramaturze min. 68g/m2

- rękawy – nieprzemakalny ( odporność na przenikanie cieczy min. 150 cm H2O), chłonny laminat dwuwarstwowy ( chłonna włóknina o gramaturze min. 28 g/m2 od wewnątrz, oraz folia PE na zewnatrz). Łącznie w strefie krytycznej ( min ¾ rękawa) metodą ultradźwiękową lub klejoną. Mankiety wykonane z poliestru, długość mankietów 8 cm(+/- 1 cm). Pozostałe cześci fartucha, wykonane z nieprze,kalanej folii PE o grubości 50 mikronów. Fartuch powinien posiadać w przedniej części kontrafałdy. W tylnej części fartuch powinien posiadać zapięcie typu rzep, oraz dwa troki.. Długośc fartucha ( mierzona od najwyższego punktu ( owinięty) w papier krepowy, pakowany razem z ręcznikem do wycierania rąk – 1 szt.

Pakowany w opakowanie folia/papier. Opakowanie zewnętrzne powinno posiadać dwie samoprzylepne naklejki służące do wklejenia do dokumentacji medycznej zawierające następujące informacje: numer ref., numer lot, datę ważności oraz nazwę producenta.


Szt.

600





















RAZEM






















Miejscowość, …………………………………………………., dnia …….…….2017 r.

……………….….……………………

podpis osoby/osób upoważnionej/upoważnionych

do reprezentowania Wykonawcy

Załącznik nr 1





FORMULARZ ASORTYMENTOWO-CENOWY

Pakiet 5 – Materiały chirurgiczne jednorazowe do fakoemulsyfikacji

Lp.

Nazwa towaru

J.m.

Ilość

Cena jedn. netto

[PLN]

Wartość netto

[PLN]

VAT

[%]

Wartość

brutto

[PLN]

Producent i nazwa handlowa/

numer katalogowy

1.

Jałowy, jednorazowy, zbiorczo zapakowany zestaw akcesoriów niezbędnych do wykonania zabiegu witrektomii tylnej 23G i fakoemulsyfikacji

Zestaw zawiera:

  1. Kaniula 25G -1 szt.

  2. Kaniula do hydrodyssekcji 27G – 1 szt.

  3. Cystotom 1 szt.

  4. Kaseta wraz z drenami i nożem 5000 cięć/min do witrektomii -1 szt.

  5. Trokary z kaniulami z zaworami 23G – 3 szt.

  6. Obłożenie stolika 1 szt.

  7. CPK 140x140(±5)cm – 1 szt.

  8. Obłożenie pacjenta -1 szt.

  9. Podłokietniki – 2 szt.

  10. Worek na ramie i tacę  - 1 szt.

  11. Osłonka na oko – 1 szt.

  12. Nóż sideport 1,2mm – 1 szt.

  13. Nóż slit 2,65 mm – 1szt.

  14. Tip 0,9mm zakrzywiony – 1 szt.

  15. Kieliszek 60ml -1 szt.

  16. Fartuch M  z ręcznikiem (pakiet wierzchni) – 1 szt.

  17. Fartuch L – 2 szt.

  18. Ocznik – 1 szt.

  19. Gazik 8x8cm – 8 szt.

  20. Strzykawka insulinowa 1 ml – 1 szt.

  21. Strzykawka 5ml z gwintem – 1 szt.

  22. Strzykawka 2ml – 2 szt.

  23. Zestaw do podawania oleju – 1 szt.

  24. Przylepce 1,3x10cm – 1 szt.

  25. Końcówka do endolasera 23G– 1 szt.

  26. Mikrogąbka – 1 szt.

  27. Ręcznik papierowy – 1 szt.

  28. Kaniula z silikonowym końcem – 1 szt.

  29. ILM pensetka  23G– 1 szt.

  30. Igła fletowa – 1 szt.

  31. Soft tip 23G – 1 szt.

  32. Endodiatermia 25G – 1 szt.

  33. rękaw irygacyjny

  34. komora testowa

  35. rękawiczki 7,0 1 szt. i 8,0 1 szt.

  36. patyczki spongostanowe 5 szt.

Kpl.




10
















2.

Jałowy, jednorazowy, zbiorczo zapakowany zestaw akcesoriów niezbędnych do wykonania zabiegu witrektomii tylnej 25G i fakoemulsyfikacji.

Zestaw zawiera:

  1. Kaniula 25G -1 szt.

  2. Kaniula do hydrodyssekcji 27G – 1 szt.

  3. Cystotom 1 szt.

  4. Kaseta wraz z drenami i nożem 5000cięć/min do witrektomii  tylnej 25G  -1 szt.

  5. Trokary z kaniulami z zaworami 25G – 3 szt.

  6. Obłożenie stolika 1 szt.

  7. CPK 140x140(±5)cm – 1 szt.

  8. Obłożenie pacjenta -1 szt.

  9. Podłokietniki – 2 szt.

  10. Worek na ramie i tacę  - 1 szt.

  11. Osłonka na oko – 1 szt.

  12. Nóż sideport 1,2mm – 1 szt.

  13. Nóż slit 2,65 mm – 1szt.

  14. Tip 0,9mm zakrzywiony – 1 szt.

  15. Kieliszek 60ml -1 szt.

  16. Fartuch M  z ręcznikiem (pakiet wierzchni) – 1 szt.

  17. Fartuch L – 2 szt.

  18. Ocznik – 1 szt.

  19. Gazik 8x8cm – 8 szt.

  20. Strzykawka insulinowa 1 ml – 1 szt.

  21. Strzykawka 5ml z gwintem – 1 szt.

  22. Strzykawka 2ml – 2 szt.

  23. Zestaw do podawania oleju – 1 szt.

  24. Przylepce 1,3x10cm – 1 szt.

  25. Końcówka do endolasera 25G– 1 szt.

  26. Mikrogąbka – 1 szt.

  27. Ręcznik papierowy – 1 szt.

  28. Kaniula z silikonowym końcem – 1 szt.

  29. ILM pęsetka 25G – 1 szt.

  30. Igła fletowa – 1 szt.

  31. Soft tip 25G – 1 szt.

  32. Endodiatermia 25G – 1 szt.

  33. Rękaw irygacyjny

  34. Komora testowa

  35. Rękawiczki 7,0 1 szt. i 8,0 1 szt.

  36. Patyczki spongostanowe 5 szt.

Kpl.

5
















3.

Jałowy, jednorazowy, zbiorczo zapakowany zestaw akcesoriów niezbędnych do wykonania zabiegu fakoemulsyfikacji

Zestaw zawiera:

  1. Kaniula 25G -1 szt.

  2. Kaniula do hydrodyssekcji 27G – 1 szt.

  3. Cystotom 1 szt.

  4. Obłożenie stolika 1 szt.

  5. CPK 140x140(±5)cm – 1 szt.

  6. Obłożenie pacjenta -1 szt.

  7. Podłokietniki – 2 szt.

  8. Worek na ramie i tacę  - 1 szt.

  9. Osłonka na oko – 1 szt.

  10. Kaseta wraz z drenami -1 szt.

  11. Strzykawka 5 ml z gwintem – 1 szt.

  12. Kieliszek 60ml – 1szt.

  13. Fartuch M  z ręcznikiem (pakiet wierzchni) – 1 szt.

  14. Fartuch L – 1 szt.

  15. Ocznik – 1 szt.

  16. Gazik 8x8cm – 8 szt.

  17. Strzykawka insulinowa 1 ml – 1 szt.

  18. Strzykawka 2ml – 2 szt.

  19. Przylepce 1,3x10cm – 1 szt.

  20. Mikrogąbka – 1 szt.

  21. Nóż slit 2,65 mm – 1 szt.

  22. Tip 0,9 mm zakrzywiony – 1 szt.

  23. Nóż sideport 1,2 mm- 1 szt.

  24. Ręcznik papierowy – 1 szt.

  25. Rękaw irygacyjny

  26. Komora testowa

  27. Rękawiczki 7,0 1 szt. i 8,0 1 szt.

  28. Patyczki spongostanowe 5 szt.

Kpl.

200




















RAZEM






















* Wykonawca oświadcza, że obłożenia zawarte w w/w pakiecie są kompatybilne z Aparatem CONSTELLATION LXT (pełna wersja z laserem)
Miejscowość, …………………………………………………., dnia …….…….2017 r.

…………….….…………………………..…………



podpis osoby/osób upoważnionej/upoważnionych

do reprezentowania Wykonawcy


Załącznik nr 2 do SIWZ


FORMULARZ OFERTOWY



OFERTA WYKONAWCY
…………………….…………….
ul. ………………………………
_ _-_ _ _………………………
W postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego zgodnie z ustawą z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych na: „Dostawy obłożeń” (BZP.38.382-28.17)


A. DANE WYKONAWCY:

Osoba upoważniona do reprezentacji Wykonawcy/ów i podpisująca ofertę: ………………..…………………………………..……………………..………………………………….

Wykonawca/Wykonawcy:

………………..…………………………………..……………………..………………………………….………………..…………………………………..……………………..………………………………….………………..…………………………………..……………………..………………………………….

Adres:

..…………………………………..……………………..………………………………….………………..…………………………………..……………………..………………………………….……………….. ………………..…………………………………..……………………..………………………………….



Osoba odpowiedzialna za kontakty z Zamawiającym: ………………..…………………………………..……………………..………………………………….

Dane teleadresowe, na które należy przekazywać korespondencję związaną z niniejszym postępowaniem:

Tel. ……………………………… e-mail……………………………………

Adres do korespondencji (jeżeli inny niż adres siedziby): ………………..…………………………………..……………………..………………………………….………………..…………………………………..……………………..………………………………….



B. ŁĄCZNA CENA OFERTOWA:

UWAGA: W tej części Formularza Wykonawca wypełnia tylko tabele do tych pakietów, na które składa ofertę, pozostałe tabele mogą zostać usunięte z Formularza!

Niniejszym oferuję realizację przedmiotu zamówienia za ŁĄCZNĄ CENĘ OFERTOWĄ*:



- Pakiet 1 – Zestawy zabiegowe I

Łączna cena netto [PLN]




Cena netto słownie



Łączna cena brutto [PLN]



Cena brutto słownie



Stawka VAT [%]






Pakiet 2 – Zestawy zabiegowe II

Łączna cena netto [PLN]




Cena netto słownie



Łączna cena brutto [PLN]



Cena brutto słownie



Stawka VAT [%]






Pakiet 3 – Zestawy położniczo-noworodkowe

Łączna cena netto [PLN]




Cena netto słownie



Łączna cena brutto [PLN]



Cena brutto słownie



Stawka VAT [%]






Pakiet 4 – Zesyawt urologiczne

Łączna cena netto [PLN]




Cena netto słownie



Łączna cena brutto [PLN]



Cena brutto słownie



Stawka VAT [%]






Pakiet 5 – Materiały chirurgiczne jednorazowe do fakoemulsyfikacji

Łączna cena netto [PLN]




Cena netto słownie



Łączna cena brutto [PLN]



Cena brutto słownie



Stawka VAT [%]




* ŁĄCZNA CENA OFERTOWA stanowi całkowite wynagrodzenie Wykonawcy, uwzględniające wszystkie koszty związane z realizacją przedmiotu zamówienia zgodnie z niniejszą SIWZ.


C. OŚWIADCZENIA:

  1. oferowany asortyment posiada dokumenty wymagane przez polskie prawo na podstawie których może być wprowadzony do stosowania w placówkach ochrony zdrowia w RP;

  2. zamówienie zostanie zrealizowane w terminach określonych w SIWZ oraz ze wzorze umowy;

  3. w cenie naszej oferty zostały uwzględnione wszystkie koszty wykonania zamówienia;

  4. zapoznaliśmy się ze Specyfikacją Istotnych Warunków Zamówienia oraz wzorem umowy i nie wnosimy do nich zastrzeżeń oraz przyjmujemy warunki w nich zawarte;

  5. uważamy się za związanych niniejszą ofertą na okres 30 dni licząc od dnia otwarcia ofert (włącznie z tym dniem);

  6. Następujące części zamówienia powierzymy wskazanym Podwykonawcom (wypełnić tylko jeżeli dotyczy):

    Lp.

    Firma Podwykonawcy

    Nazwa części zamówienia



















  7. Informuję, że wybór naszej oferty będzie/nie będzie* prowadzić do powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego.

Nazwa (rodzaj) towaru lub usługi, których dostawca lub świadczenie będzie prowadzić do jego powstania: ………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………….......

Ich wartość bez kwoty podatku: ……………………………………………………………….
* Niepotrzebne skreślić
UWAGA: obowiązek podatkowy po stronie Zamawiającego może wynikać z takich okoliczności jak:


  • wewnątrzwspólnotowe nabycie towarów,

  • import usług lub towarów,

  • mechanizm odwróconego obciążenia podatkiem VAT

(Jeżeli złożono ofertę, której wybór prowadziłby do powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego zgodnie z przepisami o podatku od towarów i usług, Zamawiający w celu oceny takiej oferty dolicza do przedstawionej w niej ceny podatek od towarów i usług, który miałby obowiązek rozliczać zgodnie z tymi przepisami).


D. ZOBOWIĄZANIA W PRZYPADKU PRZYZNANIA ZAMÓWIENIA:

  1. oferowany asortyment posiada aktualne pozwolenia na dopuszczenie do obrotu i używania, zgodnie z obowiązującymi przepisami prawa oraz potwierdzamy gotowość do ich udostępnienia na każde żądanie Zamawiającego;

  2. zobowiązujemy się do zawarcia umowy w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego;

  3. osobą upoważnioną do kontaktów z Zamawiającym w sprawach dotyczących realizacji umowy jest .....................................................................

e-mail: ………...……........………….………………….

tel./fax: .....................................................…………….




E. SPIS TREŚCI:

Integralną część oferty stanowią następujące dokumenty:



  1. .........................................................................................................................................................

  2. ........................................................................................................................................................

  3. .........................................................................................................................................................

  4. .........................................................................................................................................................

Oferta została złożona na .............. kolejno ponumerowanych stronach.

……………………………………………………….

pieczęć Wykonawcy


..........................................................................

Data i podpis upoważnionego

przedstawiciela Wykonawcy




Załącznik nr 3 do SIWZ
Wykonawca:

……………………………………………………………………………………

(pełna nazwa/firma, adres)
reprezentowany przez:

…………………………………………

…………………………………………

(imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji)
Oświadczenie własne Wykonawcy

składane na podstawie art. 25a ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r.

Prawo zamówień publicznych (dalej jako: ustawa Pzp),

DOTYCZĄCE PRZESŁANEK WYKLUCZENIA Z POSTĘPOWANIA

Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn.:


Dostawy obłożeń”

Znak sprawy: (BZP.38.382-28.17)

prowadzonego przez Wojewódzki Szpital Specjalistyczny Nr 2 w Jastrzębiu - Zdroju, oświadczam, co następuje:

OŚWIADCZENIA DOTYCZĄCE WYKONAWCY:

Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust 1 pkt 12-22 ustawy PZP.


…………….……. (miejscowość), dnia ………….……. r.

…………………………………………



(podpis)
Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania o udzielenie zamówienia na podstawie art. …………. ustawy Pzp (podać mającą zastosowanie podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust. 1 pkt 13-14, 16-20). Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością, na podstawie art. 24 ust. 8 ustawy PZP podjąłem następujące środki naprawcze:

………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………..………………….............…………………………………………………………………………………………………………

( należy opisać okoliczności czynu Wykonawcy stanowiącego podstawę wykluczenia, o której mowa w art. 24 ust.1 pkt 13 i 14 oraz 16 – 20 Pzp oraz podać dowody, że podjęte przez niego środki są wystarczające do wykazania jego rzetelności)
…………….……. (miejscowość), dnia …………………. r.

…………………………………………



(podpis)

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODMIOTU, NA KTÓREGO ZASOBY POWOŁUJE SIĘ WYKONAWCA:


nie powołuję się na zasoby innego podmiotu/

powołuję się na zasoby nw. innego/ych podmiotu/ów na zasadach określonych ustawą Prawo Zamówień Publicznych *.
…………………………………………………………………….…………………………………………… (podać pełną nazwę/firmę, adres)

i nie podlega/ją wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia.


…………….……. (miejscowość), dnia …………………. r.

…………………………………………



(podpis)
ZAMÓWIENIE WYKONAM:

bez udziału podwykonawcy/

z udziałem podwykonawcy/ów*

niebędącego podmiotem, na którego zasoby się powołuję


…………………………………………………………………….…………………………………………… (podać pełną nazwę/firmę, adres)

i nie podlega/ją wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia.



OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI:

Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia Zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji.

…………….……. (miejscowość), dnia …………………. r.

…………………………………………



(podpis)

* - niepotrzebne skreślić



Załącznik nr 5



OŚWIADCZENIE SKŁADANE PRZEZ WYKONAWCĘ W TERMINIE 3 DNI OD ZAMIESZCZENIA NA STRONIE INTERNETOWEJ INFORMACJI, O KTÓRCH MOWA W ART. 86 UST. 5 USTAWY PRAWO ZAMÓWIEŃ PUBLICZNYCH


o braku podstaw do wykluczenia z powodu nie spełnienia warunku, o którym mowa w art. 24 ust. 1 pkt. 23 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 roku Prawo zamówień publicznych

(tekst jednolity Dz.U. z 2015r poz. 2164 ze zmianami)

Przystępując do postępowania o udzielenie zamówienia publicznego

Dostawy obłożeń

BZP.38.382-28.17


oświadczam, że:


Nie należę do grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. z 2015 r. poz. 184 ze zm.) z wykonawcami, którzy złożyli oferty w niniejszym postępowaniu;


Należę do grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. z 2015 r. poz. 184 ze zm.) z następującymi wykonawcami, którzy złożyli oferty w niniejszym postępowaniu:

1) Nazwa podmiotu (wykonawcy): …………………………………………………………………………………..…

2) Nazwa podmiotu (wykonawcy): …………………………………………………………………………………..…

(rozszerzyć listę w razie potrzeby)


Jednocześnie przedstawiam dowody, że powiązania z tymi wykonawcami nie prowadzą do zakłócenia konkurencji w niniejszym postępowaniu o udzielenie zamówienia:

………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...........…

* właściwe zaznaczyć znakiem X

Miejscowość ............................................., data ..............................


......................................................

(pieczęć i podpis Wykonawcy lub osoby upoważnionej)







1   2


©operacji.org 2017
wyślij wiadomość

    Strona główna