Formularz asortymentowo cenowy



Pobieranie 161,42 Kb.
Data01.03.2019
Rozmiar161,42 Kb.


Załącznik Nr 1 do SIWZ

FORMULARZ ASORTYMENTOWO - CENOWY


PAKIET Nr 1


L.p.

Opis przedmiotu zamówienia – parametry wymagane

Zamawiana

Ilość sztuk

Oferowana ilość opakowań

Cena

jednostk.

netto za opak

VAT%


Wartość

netto

Wartość

brutto

Nazwa handlowa producent, nr katalogowy, ilość sztuk w opakowaniu, oferowany rozmiar opatrunku

1

2

3

4

5

6

7

8

9

1

Płat silikonowy do zastosowania w rinochirurgii, niesterylny, do samodzielnego przycinania o wymiarach 300mmx 300 mm, o grubości 1 mm

4



















2

Płat silikonowy do zastosowania w otochirurgii, niesterylny, do samodzielnego przycinania o wymiarach 300mmx 300mm o grubości 0,13mm

3






















RAZEM























Wymagana ilość próbek: poz.1- 1 sztuka, poz.2.- 1 sztuka


Zamawiający wymaga aby zaoferowany opatrunek posiadał etykietę i instrukcję w języku polskim

Brak wpisania wszystkich wymaganych danych w kolumnie nr 9 skutkuje odrzuceniem oferty.

...............................................................................................................

Podpis i pieczęć osoby/osób uprawnionej/ uprawnionych

do reprezentowania wykonawcy


Załącznik Nr 2 do SIWZ

FORMULARZ ASORTYMENTOWO - CENOWY


PAKIET Nr 2


L.p.

Opis przedmiotu zamówienia – parametry wymagane

Zamawiana

Ilość opakowań

Oferowana ilość opakowań

Cena

jednostk.

netto za opak

VAT%


Wartość

netto

Wartość

brutto

Nazwa handlowa producent, nr katalogowy, ilość sztuk w opakowaniu, oferowany rozmiar opatrunku

1

2

3

4

5

6

7

8

9

1

Sterylny tampon uszny rozszerzalny, wykonany z gąbki PVA z okienkiem. Opakowanie zbiorcze 50szt.

9mm x 15 mm



2






















RAZEM























Zamawiający wymaga aby pakiet spełniał odpowiednie wymogi: Produkt zapakowany w podwójne opakowanie sterylne. Wewnętrzny pakiet przezroczysty z widoczną zawartością.

Wymagana ilość próbek: poz. 1 -1 sztuka
Zamawiający wymaga aby zaoferowany opatrunek posiadał etykietę i instrukcję w języku polskim

Brak wpisania wszystkich wymaganych danych w kolumnie nr 9 skutkuje odrzuceniem oferty.

...............................................................................................................

Podpis i pieczęć osoby/osób uprawnionej/ uprawnionych

do reprezentowania wykonawcy




Załącznik Nr 3 do SIWZ

FORMULARZ ASORTYMENTOWO - CENOWY


PAKIET Nr 3


L.p.

Opis przedmiotu zamówienia – parametry wymagane

Zamawiana

Ilość sztuk zestawów

Oferowana ilość opakowań

Cena

jednostk.

netto za opak

VAT%


Wartość

netto

Wartość

brutto

Nazwa handlowa producent, nr katalogowy, ilość sztuk w opakowaniu, oferowany rozmiar opatrunku

1

2

3

4

5

6

7

8

9

1

Zestaw uniwersalny I

Skład zestawu: (wymiary podane w cm)


  1. 1x serweta na stolik narzędziowy 140 x 190 (owinięcie zestawu) (+/-10 cm)

  2. 1 x serweta na stolik Mayo złożona teleskopowo 80 x 145 z warstwą (+/-10 cm) chłonną na całej długości min. 85 x 76

  3. 1 x serweta samoprzylepna 2 warstwowa min. 170-180 x 300 -310 cm

  4. 1 x serweta samoprzylepna 2 warstwowa min.200 x 175-180

  5. 2 x serweta samoprzylepna 2 warstwowa 90 x 100, ( +/-10 cm)

  6. 1 x taśma samoprzylepna 9- 10x50

  7. 2 x ręcznik włókninowy 20-33 x 33-40




1 500



















2

Zestaw uniwersalny duży

Skład zestawu: (wymiary podane w cm)



  1. 1 x serweta 2 warstwowa na stół narzędziowy 140 x 190-200 (owinięcie zestawu)

  2. 1 x serweta 2 warstwowa 230- 240 x 180-200

  3. 1 x serweta 2 warstwowa 170-180 x 300

  4. 2 x serweta 2 warstwowa 100 x 90 na długości +/- 10 cm

  5. 1 x serweta na stolik Mayo 80 x 145 (+/ 10 cm) składana teleskopowo z piaskowanej folii z warstwą chłonną min. 85 x 76

  6. 1 x taśma samoprzylepna 9-10 x 50

  7. 1 x kieszeń samoprzylepna 1 sekcyjna 30 x 32 PE (+ 5 cm)

  8. 1 x kieszeń samoprzylepna 2 sekcyjna 43 x 38 PE (+/- 5 cm )

  9. 1X uchwyt typu Velcro 2 x 23-25

  10. 8 x chusta z gazy 17 nitkowej z nitką RTG 45 x 45 (-2 cm)

  11. 1 x miska plastikowa okrągła 2000-2500ml, gładka od środka i na zewnątrz , jednakowej średnicy od dołu i góry , : średnica miski 25 cm – 27 cm wysokość 9- 11cm.

  12. 1x miska nerkowata plastikowa 300-700 ml

  13. 1 x kleszczyki plastikowe typu korcang 24-26 cm

  14. 4 x tupfer z gazy 30-48 x 24-30, 17-20 nitkowy

  15. 2 x ręcznik włókninowy 20-33 x 33-40




1 200



















3

Zestaw do operacji tarczycy

Skład zestawu: (wymiary podane w cm)


  1. 1 x serweta na stolik narzędziowy 140 x 190(owinięcie zestawu) ( +/- 10 cm )

  2. 1 x serweta na stolik Mayo 80 x 145 (+/-10 cm )składana teleskopowo z warstwą chłonną min. 85 x 76

  3. 1 x serweta samoprzylepna 2 warstwowa 125 x 150( +/- 10 cm )- z wycięciem U 40 x 6,5-7

  4. 1 x serwetka samoprzylepna 2 warstwowa 180-200 x 200-240

  5. 1 x taśma samoprzylepna 9-10 x 50

  6. 2 ręczniki włókninowe 20-33 x 33-40




120



















4

Zestaw do żylaków kończyn dolnych

Skład zestawu: (wymiary podane w cm)

  1. 1 x serweta na stolik narzędziowy 140-150 x 180-190(owinięcie zestawu)

  2. 1 x serweta na stolik Mayo składana teleskopowo 80x 145 (+/- 10 cm ) z warstwą chłonną min. 85 x 76

  3. 1 x serweta samoprzylepna 2 warstwowa 180-200x 240-260 z wycięciem U 63-95 x 7-15

  4. 1 x serweta samoprzylepna 2 warstwowa 170-180 x 240-250

  5. 1 x serweta 2 warstwowa 150-200 x 100 -180

  6. 1 x osłona na krocze przylepna na 4 bokach 35 x 20 cm ( +/- 5 cm )

  7. 1 x taśma samoprzylepna 9-10x 50

  8. 2 x ręcznik włókninowy 20-33 x 33-40

280



















5

Zestaw brzuszno-kroczowy

Skład zestawu (wymiary podane w cm):



  1. 1 x serweta na stolik narzędziowy 140-150x180- 190(owinięcie zestawu)

  2. 1 x serweta na stolik Mayo złożona teleskopowo 80 x 145 cm z warstwą chłonną min. 85x 76 (+/-10 cm )

  3. 1 x serweta brzuszno-kroczowa 2 warstwowa 230-240 x 250-260 z oknami 19-20 x 29-30i 9-10 x 12-15

  4. 1 x serweta 2 warstw owa pod pośladki 90 x 75

  5. 1 x taśma samoprzylepna 9 x 50

  6. 1 x kieszeń foliowa 2 komorowa 42 x 35

  7. 2 x ręcznik włókninowy 20-33 x 33-40

36






















RAZEM






















Zamawiający wymaga aby pakiet spełniał odpowiednie wymogi: Poz.. 1-6: Materiał serwet bezwzględnie musi spełniać wymogi normy EN 13795 1-3 w zakresie parametrów podwyższonej funkcjonalności . Każdy zestaw posiada min. 2 naklejki do dokumentacji REF, LOT, data ważności i nazwą producenta. Sterylizacja EO. Wszystkie parametry potwierdzone kartą techniczną.

Wymagana ilość próbek : poz. 1—poz. 5 po 1 sztuce

Zamawiający wymaga aby zaoferowany opatrunek posiadał etykietę i instrukcję w języku polskim

Brak wpisania wszystkich wymaganych danych w kolumnie nr 9 skutkuje odrzuceniem oferty.

...............................................................................................................

Podpis i pieczęć osoby/osób uprawnionej/ uprawnionych

do reprezentowania wykonawcy


Załącznik Nr 4 do SIWZ

FORMULARZ ASORTYMENTOWO - CENOWY


PAKIET Nr 4


L.p.

Opis przedmiotu zamówienia – parametry wymagane

Zamawiana

Ilość sztuk

Zestawów

Oferowana ilość opakowań

Cena

jednostk.

netto za opak

VAT%


Wartość

netto

Wartość

brutto

Nazwa handlowa producent, nr katalogowy, ilość sztuk w opakowaniu, oferowany rozmiar opatrunku

1

2

3

4

5

6

7

8

9

1

Zestaw do pobrań narządów

Skład zestawu: (wymiary podane w centymetrach )

  1. 1 x serweta na stół narzędziowy 2 warstwowa 200 x 250 (owinięcie zestawu) (+ 10 cm)

  2. 1 x końcówka do ssaka zakrzywiona bez V.C 18/6,00 CH/mm, 260 mm

  3. 1 x dwutorowy dren do perfuzji , o długości 225-230 cm z zbiornikiem przepływowym

  4. 1 x miska plastikowa 6000ml, ok. 30 x 12,5 okrągła , gładka od środka i na zewnątrz , z gładkim dnem jednakowa średnica dna i góry

  5. 6 x worek na narządy zaciągany tasiemką 47-51 x 46 -51

  6. 1 x serweta 3-warstwowa 305 x 365 (+/- 10 cm )z otworem 30-32 x 55-60 wypełniony folią chirurgiczną z zintegrowanym ekranem anestezjologicznym

  7. 1 x kieszeń samoprzylepna 1- sekcyjna 30 -32 x 32 -35 PE

  8. 1 x kleszczyki plastikowe typu korcang 24 cm – 26 cm

  9. 2 x fartuch chirurgiczny wzmocniony

( przód i rękawy )XL

  1. 1 x fartuch chirurgiczny wzmocniony

( przód i rękawy )M

  1. 1 x serweta na stolik Mayo 80 x 145 (+/- 10 cm ) składana teleskopowo z piaskowanej folii, z warstwą chłonną min. 85 x 76

  2. 2 x uchwyt typu Velcro 2 x 23-25 cm

  3. 40 x kompres z gazy 17-24 nitkowej z nitką RTG, o wymiarze 7,5 cm x 7,5

  4. 4 x tupfer z gazy 17-nitkowej 48-50 x 24-50

  5. 2 x taśma samoprzylepna 9-10 x 50

  6. 25 x chusta z gazy 17 nitkowej z nitką RTG o wymiarach 45 x 45 (- 2 cm ), 4 warstwowa

  7. Opatrunek chłonny samoprzylepny 35 x 10

  8. 1 x zestaw do odsysania płynów, dren 26/8,67 CH/mm 300 cm, końcówka tuba w tubie zakrzywiona bez V.C. 300mm

  9. 1 x miska nerkowata plastikowa 300-700 ml

  10. 2 x miska plastikowa okrągła 2500ml. Ok. 22 x 9 gładka od środka i na zewnątrz o gładkim dnie , jednakowej średnicy dna i góry.

  11. 1 x elektroda czynna monopol arna , kable ok. 320 cm.

Zestaw ma być umieszczony w 2 opakowaniach transportowych.

220






















RAZEM
























Zamawiający wymaga aby pakiet spełniał odpowiednie wymogi: Materiał serwet bezwzględnie musi spełniać wymogi normy EN 13795-1-3 w zakresie parametrów podwyższonej funkcjonalności.. Każdy zestaw posiada min. 2 naklejki do dokumentacji REF, LOT, data ważności i nazwą producenta- Sterylizacja EO. Wszystkie parametry potwierdzone karta techniczną.
Wymagana ilość próbek: poz.1-1 sztuka

Zamawiający wymaga aby zaoferowany opatrunek posiadał etykietę i instrukcję w języku polskim

Brak wpisania wszystkich wymaganych danych w kolumnie nr 9 skutkuje odrzuceniem oferty.

...............................................................................................................

Podpis i pieczęć osoby/osób uprawnionej/ uprawnionych

do reprezentowania wykonawcy


Załącznik nr 5 do SIWZ

Miejscowość ………………. dnia ……………….

…………………………………………

Pieczęć firmowa wykonawcy


OFERTA

DLA SAMODZIELNEGO PUBLICZNGO SZPITALA KLINICZNEGO

IM. ANDRZEJA MIELĘCKIEGO ŚLĄSKIEGO UNIWERSYTETU MEDYCZNEGO

W KATOWICACH
Nazwa wykonawcy …………………………………………................................…………………………………

Siedziba ……………………………………………………………....................................………………………….

REGON ……………………………….............. NIP …………………………......................……………

Tel. ………………………………..............… Fax ……………….....................……………………...

Osoba upoważniona do kontaktu z zamawiającym ……………………………………………

Tel ………………… e-mail ……………………………………………………………………………..

Osoba upoważniona do podpisania umowy : ………………………………………………………………………….

Zamawiający wymaga wypełnienia wszystkich pól / podania wszystkich danych wymaganych w ramce powyżej

W nawiązaniu do ogłoszenia o przetargu nieograniczonym na dostawę materiałów opatrunkowych oferuję na warunkach określonych w specyfikacji istotnych warunków zamówienia za cenę:


PAKIET Nr 1

Cena ofertowa z podatkiem VAT ……………………………zł w tym VAT ……………..%


Słownie: ……………………………………………………………………………………..................zł

PAKIET Nr 2

Cena ofertowa z podatkiem VAT ……………………………zł w tym VAT ……………..%


Słownie: ……………………………………………………………………………………..................zł

PAKIET Nr 3

Cena ofertowa z podatkiem VAT ……………………………zł w tym VAT ……………..%


Słownie: ……………………………………………………………………………………..................zł

PAKIET Nr 4

Cena ofertowa z podatkiem VAT ……………………………zł w tym VAT ……………..%


Słownie: ……………………………………………………………………………………..................zł

  1. Oświadczamy, że cena/y brutto zawarta/e w Ofercie zawierają wszystkie koszty, jakie ponosi Zamawiający w przypadku wyboru niniejszej oferty.

  2. Oświadczamy, że akceptujemy warunki płatności określone przez Zamawiającego
    w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia przedmiotowego postępowania.

  3. Oświadczamy, że jesteśmy związani niniejszą ofertą przez okres 30 dni od dnia upływu terminu składania ofert.

  4. Oświadczamy, że niniejsza oferta zawiera na stronach nr od ____ do ____ informacje stanowiące tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji.

  5. Oświadczamy, że zapoznaliśmy się z projektem umowy, stanowiącym załącznik nr 7 do Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia i zobowiązujemy się, w przypadku wyboru naszej oferty, do zawarcia umowy zgodnej z niniejszą ofertą, na warunkach określonych w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia, w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego.

  6. Ofertę niniejszą składam na _________ kolejno ponumerowanych stronach.

__________ dnia __ __ 2017 roku ______________________

(podpis Wykonawcy/Wykonawców)

ZAŁĄCZNIK NR 6 do SIWZ
Zamawiający:

SP Szpital Kliniczny im. Andrzeja Mielęckiego

Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach

40-027 Katowic ul. Francuska 20/24

Wykonawca:

………………………………………………


……………………………..………………

(pełna nazwa/firma, adres, w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG)

reprezentowany przez:

………………………………………………


……………………..………………………

(imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji)

Oświadczenie wykonawcy

składane na podstawie art. 25a ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r.

Prawo zamówień publicznych (dalej jako: ustawa Pzp),

DOTYCZĄCE SPEŁNIANIA WARUNKÓW UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU

Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn. DOSTAWA MATERIAŁÓW OPATRUNKOWYCH, prowadzonego przez SPSKM w Katowicach, oświadczam, co następuje:
INFORMACJA DOTYCZĄCA WYKONAWCY:
Oświadczam, że spełniam warunki udziału w postępowaniu określone przez zamawiającego w SIWZ w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego pn. Dostawa materiałów opatrunkowych, prowadzonego przez SPSKM w Katowicach

…………….……. (miejscowość), dnia ………….……. r.

…………………………………………

(podpis)
Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. …………. ustawy Pzp (podać mającą zastosowanie podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust. 1 pkt 13-14, 16-20 lub art. 24 ust. 5 ustawy Pzp). Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością, na podstawie art. 24 ust. 8 ustawy Pzp podjąłem następujące środki naprawcze:

……………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………..…………………...........………..……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

_____________________ (miejscowość), dnia ________________ r.


____________________________________



(podpis)

ZAŁĄCZNIK NR 7 DO SIWZ

Zamawiający:

SP Szpital Kliniczny im. Andrzeja Milęckiego

Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach

40-027 Katowic ul. Francuska 20/24

Wykonawca:

………………………………………………………………………………



(pełna nazwa/firma, adres, w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG)

reprezentowany przez:

………………………………………………………………………………………………



(imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji)

Oświadczenie wykonawcy

składane na podstawie art. 24 ust. 11 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r.

Prawo zamówień publicznych (dalej jako: ustawa Pzp),

DOTYCZĄCE PRZYNALEŻNOŚCI DO GRUPY KAPITAŁOWEJ
Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego
pn. DOSTAWA MATERIAŁÓW OPATRUNKOWYCH, prowadzonego przez SPSKM w Katowicach, oświadczam, co następuje:
Składając ofertę w postępowaniu o udzielnie zamówienia publicznego, którego przedmiotem jest „DOSTAWA MATERIAŁÓW OPATRUNKOWYCH”, prowadzonym przez SPSKM Katowice oświadczamy, że

  1. nie należymy do grupy kapitałowej, o której mowa w art. 24 ust. 11 ustawy Prawo zamówień publicznych *,

  2. należymy do grupy kapitałowej, o której mowa w art. 24 ust. 11 ustawy Prawo zamówień publicznych*. W przypadku przynależności Wykonawcy do grupy kapitałowej, o której mowa w art. 24 ust. 11 ustawy Prawo zamówień publicznych, Wykonawca składa wraz z ofertą listę podmiotów należących do grupy kapitałowej.

__________________ dnia _________

_____________________________________

PODPIS I PIECZĄTKA WYKONAWCY


* - niepotrzebne skreślić.
* należy zaznaczyć właściwą odpowiedź; wykonawca, który należy do grupy kapitałowej zobowiązany jest do złożenia listy podmiotów należących do tej samej grupy kapitałowej

ZAŁĄCZNIK NR 8 DO SIWZ

Zamawiający:
SP Szpital Kliniczny im. Andrzeja Milęckiego

Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach

40-027 Katowic ul. Francuska 20/24

Wykonawca:

………………………………………………………………………………



(pełna nazwa/firma, adres, w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG)

reprezentowany przez:

………………………………………………………………………………



(imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji)

Oświadczenie wykonawcy

składane na podstawie art. 91 ust. 3a ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r.

Prawo zamówień publicznych (dalej jako: ustawa Pzp),
Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego
pn. DOSTAWA MATERIAŁÓW OPATRUNKOWYCH, prowadzonego przez SPSKM w Katowicach, oświadczam, co następuje:
OŚWIADCZENIA DOTYCZĄCE WYKONAWCY:


  1. Oświadczam, że wybór mojej/naszej oferty nie będzie prowadził do powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego zgodnie z przepisami o podatku od towarów i usług1

  2. Oświadczam, że wybór mojej/naszej oferty będzie prowadził do powstania u zamawiającego obowiązku podatkowego zgodnie z przepisami o podatku od towarów i usług2

  3. Powyższy obowiązek podatkowy będzie dotyczył ...................

…………….……. (miejscowość), dnia ………….……. r.


…………………………………………

(podpis)


str.





©operacji.org 2017
wyślij wiadomość

    Strona główna