Ewelina Pieprzyca, Rafał Skowronek, Czesław Chowaniec Problemy analityczne I interpretacyjne związane z diagnostyką zatruć „dopalaczami”



Pobieranie 48,75 Kb.
Data22.05.2018
Rozmiar48,75 Kb.

Problemy analityczne i interpretacyjne związane z diagnostyką…

Ewelina Pieprzyca, Rafał Skowronek, Czesław Chowaniec

Problemy analityczne i interpretacyjne związane z diagnostyką zatruć „dopalaczami”

Streszczenie

Nowe substancje psychoaktywne, określane powszechnie jako „dopalacze”, pozostają ogromnym wyzwaniem dla organów ścigania, zdrowia publicznego oraz toksykologów klinicznych i sądowych. Z praktyki zakładów medycyny sądowej wynika, że nadużywanie tych związków w celach rekreacyjnych jest w Polsce nadal popularne, mimo wprowadzonych zmian legislacyjnych. Podstawowe problemy analityczne związane z nowymi substancjami psychoaktywnymi wchodzącymi w skład tzw. dopalaczy związane są głównie z dużą liczbą tego rodzaju substancji i dynamicznymi zmianami jakościowymi i ilościowymi na rynku narkotykowym. Z perspektywy organów ścigania kluczowe dla dalszych ustaleń procesowych, w tym kwalifikacji prawno-karnej zdarzenia, jest zabezpieczenie odpowiedniego materiału biologicznego do badań toksykologicznych. W przypadku osób hospitalizowanych optymalnie jest to zabezpieczenie próbek krwi i moczu pobranych od pacjenta na najwcześniejszym etapie leczenia i ich niezwłoczne przekazanie do laboratorium toksykologiczno-sądowego.

1. Wprowadzenie

Dopalacze”, w literaturze zachodnioeuropejskiej znane jako legal highs czy designer drugs, to potoczne określenie nowych substancji psychoaktywnych, które mają m.in. silnie aktywować („dopalać”) ośrodkowy układ nerwowy (OUN). W Polsce początek handlu „dopalaczami” na ogólnokrajową skalę szacuje się na rok 2008, kiedy to swoją działalność rozpoczęła strona internetowa „dopalacze.com”, która proponowała profesjonalną obsługę marketingową klienta1,2. Pod popularną nazwą „dopalacze” mieści się szeroka, bardzo zróżnicowana i stale rozrastająca się grupa związków, które można podzielić m.in. na: związki o charakterze amfetamino- i ekstazopochodnym (pochodne katynonu, piperazyny), syntetyczne związki halucynogenne (metoksetamina, związki z grupy 2C, NBOMe), związki o działaniu podobnym do marihuany (spice, K2), związki naśladujące działanie opioidów (AH–7921, MT–45), oraz pochodne benzodiazepiny, które nie znalazły zastosowania w medycynie (flubromazepam, etizolam, diklazepam). Opierając się na efektach klinicznych dopalacze możemy z kolei podzielić na stymulanty (substancje pobudzające funkcje OUN), depresanty (substancje działające hamująco na OUN) oraz psychodeliki (substancje halucynogenne). Dopalacze są rozprowadzane m.in. w postaci: proszków, kryształów, tabletek, suszu roślinnego, cieczy, kartoników. Sprzedawane są jako sole do kąpieli, kadzidełka, nawozy do roślin, produkty kolekcjonerskie, substancje do badań naukowych (Research Chemicals), środki czyszczące, sole zapachowe, amulety. Na etykietach przeważnie widnieje informacja „nie do spożycia przez ludzi”, „nie badano w kierunku bezpieczeństwa stosowania i toksyczności”. „Dopalacze” są przyjmowane donosowo, doustnie (tabletki, kapsułki, roztwory), poprzez palenie, dożylnie, domięśniowo, a czasem także doodbytniczo3.

Z chemicznego punktu widzenia „dopalacze” to substancje, które najczęściej powstają poprzez modyfikację podstawowej struktury kontrolowanego narkotyku, w celu uzyskania analogu nieobjętego kontrolną prawną. Często taka nowo zsyntezowana pochodna wykazuje dużo większą toksyczność od macierzystej substancji. Według danych przedstawionych przez EMCCDA w 2014 r. w ramach System Wczesnego Ostrzegania, działającego w ramach Unii Europejskiej zgłoszono 101 substancji, które po raz pierwszy wykryto w zabezpieczonych produktach; w 2015 r. – 98, a w 2016 r. – 66, co stanowiło średnio więcej niż jedna substancja na tydzień. Choć powyższe dane wskazują na spowolnienie tempa wprowadzania na rynek nowych substancji psychoaktywnych, ogólna liczba dostępnych obecnie substancji utrzymuje się na wysokim poziomie4. Spowolnienie procesu wykrywania nowych substancji o działaniu psychoaktywnym w Europie można przypisać m.in. wprowadzeniu nowych przepisów prawnych w niektórych państwach członkowskich oraz operacji organów ścigania i kontroli, których celem są laboratoria w Chinach, będące głównym producentem „dopalaczy” na świecie.

Do najpopularniejszych grup „dopalaczy” na polskim oraz światowym rynku narkotykowym należą pochodne katynonu oraz syntetyczne kannabinoidy5. Popularność konkretnych substancji jest ściśle związana z ich legalnością, tj. ze zmianami w Ustawie o przeciwdziałaniu narkomanii oraz z listami nowych substancji psychoaktywnych publikowanych przez Ministra Zdrowia. Nie bez znaczenia jest także status danej substancji w innych krajach, przez które jest transportowana do Polski, a także jej legalność w kraju producenta. Według danych przedstawionych przez Główny Inspektorat Sanitarny, w 2016 r. w Polsce odnotowano 11,19 przypadków podejrzeń zatruć tzw. dopalaczami na 100 tysięcy mieszkańców. Celowo użyto tutaj słowa podejrzeń, ponieważ większość tych przypadków niestety nie jest potwierdzana analitycznie. Około 80% podejrzeń zatruć dotyczy mężczyzn, a najwięcej przypadków zatruć przypada na osoby w wieku 13–40 lat6. Jako motywy zażywania „dopalaczy” użytkownicy tych substancji wskazują m.in. status prawny (legalność), dostępność (zakupy głównie przez Internet), akceptowaną cenę, brak szybkich testów przesiewowych do potwierdzenia ich przyjęcia, czy preferencje użytkowników dotyczące konkretnych właściwości farmakologicznych7.

2. Problemy analityczne

W chwili obecnej jedynie złożone (zaawansowane) metody instrumentalne chromatograficzne umożliwiają identyfikację substancji wchodzących w skład tzw. dopalaczy w materiale biologicznym oraz w dowodach rzeczowych (proszki, kapsułki, tabletki, ciecze, susze roślinne). Testy immunoenzymatyczne (ELISA) są dostępne dla nielicznych substancji z grupy tzw. dopalaczy, ale przeważnie pojawiają się w sprzedaży w momencie, gdy dana substancja już nie jest dostępna na rynku narkotykowym lub zdecydowanie straciła na swojej popularności. Poza tym, aby wynik testu immunoenzymatycznego czy testera narkotykowego, miał wartość dowodową musi zostać dodatkowo potwierdzony metodą instrumentalną. Obecnie substancje z grupy tzw. dopalaczy oznaczane są najczęściej w laboratoriach toksykologiczno-sądowych za pomocą chromatografii cieczowej sprzężonej ze spektrometrią mas (LC–MS) oraz chromatografii gazowej sprzężonej ze spektrometrią mas (GC–MS)8,9. Problemy analityczne związane z diagnostyką zatruć i identyfikacją substancji psychoaktywnych wchodzących w skład tzw. dopalaczy związane są głównie z bardzo dużą liczbą tych substancji na rynku. Wciąż pojawiające się kolejne, nowe substancje o działaniu psychoaktywnym powodują, że metodyka diagnostyki musi być na bieżąco aktualizowana. Zmiany podstawowych struktur klasycznych narkotyków polegają na różnych modyfikacjach struktury podstawowej związku, przykładowo: wydłużanie łańcuchów bocznych, wymiana podstawników, wprowadzenie atomu fluorowca do struktury. Najprostszą modyfikacją znanej już substancji, o potwierdzonym działaniu psychoaktywnym, są jej izomery. Jako przykład można tutaj przedstawić popularny w Polsce mefedron (4-metylometkatynon, 4-MMC) oraz jego izomery 2-MMC i 3-MMC. Związki te różnią się jedynie położeniem grupy metylowej w obrębie pierścienia benzenu w swojej strukturze, co generuje podobne właściwości chemiczne, podobne działanie psychoaktywne, ale także zbliżone właściwości analityczne (chromatograficzne), na postawie których ostatecznie identyfikujemy daną substancję10. Rozróżnienie izomerów danej substancji ma szczególne znaczenie, gdy jedna z tych substancji jest objęta kontrolą prawną, a inne nie – przykładowo taka sytuacja miała miejsce kilka lat temu i dotyczyła mefedronu, gdy został zaklasyfikowany jako substancja psychotropowa z grupy I–P, a jego izomery nadal były legalnymi substancjami. Kolejnym problemem w analizach toksykologicznych są substancje wzorcowe. Zdarzają się sytuacje, gdy w dostarczonym materiale dowodowym podejrzewamy obecność substancji, dla której substancja wzorcowa nie jest jeszcze dostępna w sprzedaży. Czas oczekiwania na dostarczenie substancji wzorcowej może wynosić nawet kilka miesięcy, co znacznie wydłuża okres oczekiwania na wynik badania. Nie bez znaczenia są też wysokie koszty wzorców, zwłaszcza uwzględniając dużą liczbę stale pojawiających się nowych substancji psychoaktywnych.

W przypadkach zatruć śmiertelnych, analiza materiału biologicznego dotyczy najczęściej próbek krwi, moczu, płynu z gałki ocznej, wycinków wątroby, nerki, płuc i mózgu. Często różnica czasowa pomiędzy przyjęciem związku psychoaktywnego a zgonem wynosi kilka–kilkanaście godzin, a nawet kilka dni. W przypadku hospitalizacji, w tym czasie pacjent jest poddawany m.in. zabiegom intensywnej płynoterapii, wyrównywaniu zaburzeń kwasowo-zasadowych i wodno-elektrolitowych. Upływ czasu oraz intensywne zabiegi medyczne (płynoterapia, farmakoterapia) sprzyjają eliminacji związku psychoaktywnego oraz jego metabolitów z organizmu. Dlatego w takich sytuacjach (hospitalizacji pacjenta z podejrzeniem zatrucia „dopalaczami”) kluczowe dla dalszych ustaleń procesowych, w tym kwalifikacji prawno-karnej zdarzenia, jest odpowiednio wczesne pobranie i zabezpieczenie adekwatnego materiału biologicznego (optymalnie krwi i moczu) już przy przyjęciu chorego do szpitala lub w trakcie jego hospitalizacji (jak najwcześniej), np. do badań biochemicznych11.

Substancje psychoaktywne z grupy tzw. dopalaczy przyjmowane są najczęściej w niższych dawkach w porównaniu z klasycznymi narkotykami, co generuje niższe stężenia substancji w organizmie. Dodatkowo substancje te często szybko metabolizują, co powoduje, że mogą być wykrywane w formie niezmienionej jedynie przez krótki czas od ich zażycia. Bezcennym materiałem porównawczym jest więc materiał dowodowy (np. proszki, tabletki, susz roślinny, lufka, woreczek zamykany strunowo) znaleziony na miejscu zdarzenia czy w trakcie przeszukania danej osoby. Oprócz odzieży i przedmiotów, które posiadała osoba zatruta, należy pamiętać o możliwości ukrycia narkotyku w naturalnych otworach ciała.

3. Problemy interpretacyjne

Rodzaje potencjalnych spraw, które mogą być związane z tzw. dopalaczami to m.in. zatrucia z przeżyciem, zatrucia ze skutkiem śmiertelnym, podanie „dopalaczy” w celach przestępczych (np. zgwałcenia), samobójstwa osób będących pod działaniem „dopalaczy”, zabójstwa popełnione przez osoby znajdujące się pod działaniem „dopalaczy”, wypadki drogowe i prowadzenie pojazdów przez osoby znajdujące się pod wpływem tych substancji, ich posiadanie i wprowadzanie do obrotu. Najwięcej problemów interpretacyjnych uzyskanych wyników wiąże się z przypadkami zatruć oraz sprawami związanymi z ruchem drogowym. W 2015 r. w Polsce odnotowano 7284 interwencji medycznych związanych z zażyciem tzw. dopalaczy12. W przypadkach zatruć nowymi narkotykami największym problemem praktycznym wydaje się być brak koniecznych analiz toksykologicznych materiału biologicznego w tym kierunku. Klasyfikacja zatruć jedynie na podstawie oświadczenia pacjenta bądź wystąpienia niespecyficznych symptomów może bowiem prowadzić do nieuprawnionych, a nawet błędnych wniosków i dokonania nieprawidłowej błędnej kwalifikacji zdarzenia, co ma znaczenie w aspekcie ewentualnej odpowiedzialności karnej sprawcy. Pamiętać należy, że w celu nasilenia działań pożądanych i zmniejszenia działań ubocznych wywoływanych przez substancje z grupy „dopalaczy” często są one przyjmowane równolegle z klasycznymi narkotykami (marihuana, kokaina, amfetamina), alkoholem etylowym, bądź lekami (np. ketamina, pochodne benzodiazepiny, zolpidem). Mechanizmy interakcji substancji z grupy „dopalaczy” równolegle zażytych z innymi substancjami o działaniu psychoaktywnym są w chwili obecnej praktycznie nieznane. Spektrum działań niepożądanych wywoływanych przykładowo przez związki z grupy syntetycznych katynonów jest szeroki i niespecyficzny. Obejmuje m.in. objawy sercowo-naczyniowe, hematologiczne, ze strony układu pokarmowego, zaburzenia poznawcze, psychiczne i neurologiczne. Ponadto skład produktów zawierających „dopalacze” może się znacznie różnić w obrębie tej samej marki czy serii13. Użytkownicy „dopalaczy” przyznają, że ponowne zażycie stosowanego już wcześniej dopalacza wywoływało inne niż za pierwszym razem efekty, co oznacza, że zawartość substancji czynnych w oferowanych na nielegalnym rynku środkach narkotycznych jest nieznana i zmienna, a to oczywiście znacznie zwiększa niebezpieczeństwo zdrowotne ich zażywania. Dodać należy, że zagrożenie, jakie wiąże się z zażywaniem tych środków, wynikać może nie tylko z właściwości toksycznych samej substancji psychoaktywnej, ale również obecności różnego rodzaju dodatkowych zanieczyszczeń (obecnych w substancji wyjściowej lub powstających jako produkty uboczne podczas syntezy chemicznej czy rozkładu pierwotnych zanieczyszczeń w materiale wyjściowym).

W praktyce Katedry i Zakładu Medycyny Sądowej i Toksykologii Sądowo-Lekarskiej w Katowicach odnotowuje się przypadki zatruć śmiertelnych. W opiniowanych sprawach przyczyną zgonu była ostra niewydolność krążeniowo-oddechowa i wielonarządowa w przebiegu złożonego toksycznego działania środków z grupy tzw. dopalaczy lub zamachów samobójczych pod wpływem ww. substancji. W literaturze fachowej najczęściej brakuje szczegółowych danych na temat efektów działania poszczególnych substancji z grupy „dopalaczy” u ludzi, ich dawek efektywnych i toksyczności, przemian w ustroju (danych farmakokinetycznych i farmakodynamicznych), powstawania ewentualnie aktywnych i/lub toksycznych metabolitów, a także wartości stężeń toksycznych i letalnych, co stwarza trudności w interpretacji uzyskanych wyników badań i ograniczenia w zakresie kategoryczności stanowiska zawartego w opinii toksykologiczno-sądowej i medyczno-sądowej. Zakres reakcji organizmu na daną substancję jest bardzo zróżnicowany, zależny przede wszystkim od wielkości przyjętej dawki, ale także drogi przyjęcia14, częstości przyjmowania, diety, ewentualnych interakcji z substancjami zażytymi równolegle, właściwości osobniczych (wiek, płeć, waga ciała, cechy genetyczne), stanu zdrowia (zmiany chorobowe, wyniszczenie organizmu) oraz stopnia uzależnienia (inna będzie reakcja u osoby stale zażywającej środek odurzający a odmienna u sporadycznego konsumenta).

Trudności związane z interpretacją wyników w przypadkach prowadzenia pojazdów po zażyciu substancji z grupy dopalaczy dotyczą głównie znikomej ilości, bądź zupełnego braku danych na temat wpływu poszczególnych substancji na sprawność psychomotoryczną oraz braku poziomów stężeń progowych dla stanów „pod wpływem” i „po użyciu”.

4. Podsumowanie

Podsumowując, stwierdzić należy, że nowe substancje psychoaktywne, określane powszechnie jako „dopalacze”, pozostają ogromnym wyzwaniem dla organów ścigania, zdrowia publicznego, inspektoratu nadzoru sanitarnego oraz specjalistów toksykologów klinicznych i sądowych. Podstawowe problemy analityczne związane z substancjami psychoaktywnymi wchodzącymi w skład tzw. dopalaczy związane są głównie z powszechną ich dostępnością, dużą liczbą tego rodzaju substancji i dynamicznymi zmianami jakościowymi i ilościowymi na rynku narkotykowym. Z praktyki toksykologiczno-sądowej wynika, że nadużywanie tych związków w celach rekreacyjnych jest w Polsce nadal popularne, mimo wprowadzonych zmian i obostrzeń legislacyjnych. Dane z literatury oraz praktyka własna naszej Katedry wskazuje, że stosowanie „dopalaczy” powinno być uznane jako poważne zagrożenie dla zdrowia i życia. Z perspektywy organów ścigania kluczowe dla dalszych ustaleń, w tym możliwości kwalifikacji prawno-karnej zdarzenia, jest wydanie dyspozycji dotyczących zabezpieczenia odpowiedniego (adekwatnego) materiału biologicznego do badań toksykologicznych. W przypadku osób hospitalizowanych jest to zabezpieczenie próbek krwi i moczu pobranych od pacjenta na jak najwcześniejszym etapie leczenia (najlepiej bezpośrednio po przyjęciu do szpitala) i jej niezwłoczne przekazanie do laboratorium toksykologiczno-sądowego.





Analytical and interpretative issues involved with diagnosing designer drug intoxication

Abstract

Commonly referred to as designer drugs, new psychoactive substances continue to be a huge challenge for law enforcement authorities, public health authorities, and clinical and forensic toxicologists. Experience of institutes of forensic medicine shows that, despite legislative changes, the overuse of such substances for recreational purposes continues to be popular in Poland. Fundamental analytical issues involved with the new psychoactive substances included in designer drugs are primarily due to the large number of such substances and dynamic qualitative and quantitative changes in the illicit drug market. From the perspective of law enforcement authorities, securing biological evidence for toxicological testing is essential for making further findings in proceedings, including criminal and legal classification given to a drug–related event. For hospitalised patients, it would be ideal to have them subjected to blood and urine sampling during initial stages of their treatment, with samples promptly forwarded to a forensic toxicology laboratory.


1W. Piekoszewski, E. Florek, Dopalacze, Przegląd Lekarski 2009, nr 66(10), s. 861–865.

2A. Stańczyk, Dopalacze – problem zdrowia jednostki i zdrowia publicznego. Przesłanki badań profilaktycznych, Problemy Higieny i Epidemiologii 2015, nr 96(1), s. 8–16.

3J. B. Zawilska, „Legal Highs” – an emerging epidemic of novel psychoactive substances, International Review of Neurobiology 2015, nr 120, s. 273–300.

4 Http://www.emcdda.europa.eu/system/files/publications/4541/TDAT17001PLN.pdf_en.

5Https://gis.gov.pl/images/%C5%9Brodki_zast%C4%99pcze/%C5%9Bz/gis_raport_2013–2014.pdf.

6 Https://gis.gov.pl/zdrowie/dopalacze/dane–statystyczne.

7K. Kranz, T. J. Marcinkowski, Badania nad konsumpcją dopalaczy przez młodzież – pod kątem optymalizacji działań profilaktycznych, Problemy Higieny i Epidemiologii 2012, nr 93(3), s. 510–513.

8 P. Adamowicz, B. Tokarczyk, Simple and rapid screening procedure for 143 new psychoactive substances by liquid chromatography–tandem mass spectrometry, Drug Testing and Analysis 2016, nr 8(7), s. 652–667.

9 M. Grapp, C. Sauer, C. Vadal, D. Muller, GC–MS analysis of the designer drug α–pyrrolidinovalerophenone and its metabolites in urine and blood in an acute poisoning case, Forensic Science International 2016, nr 259, s. 95–100.

10D. Zuba, P. Adamowicz, Distinction of constitutional isomers of mephedrone by chromatographic and spectrometric methods, Australian Journal of Forensic Sciences 2017, nr 49(6), s. 637–649.

11Z praktyki własnej autorów wynika, iż w sytuacji niedostępności materiału biologicznego pobranego od pacjenta na wczesnym etapie leczenia, nie należy rezygnować z analizy materiału pobranego podczas sekcji zwłok. W niektórych przypadkach możliwe jest wykrycie metabolitu substancji psychoaktywnej z grupy tzw. dopalaczy nawet po dwóch tygodniach hospitalizacji.

12 Http://www.emcdda.europa.eu/system/files/publications/4509/TD0116917ENN.pdf_en.

13Jako przykład może tutaj posłużyć produkt o nazwie „Mocarz”, który latem 2015 roku spowodował liczne zatrucia w Polsce. W preparacie tym zidentyfikowano co najmniej 5 różnych przedstawicieli substancji z grupy syntetycznych kannabinoidów w różnej konfiguracji i stężeniach.

14Szybciej wchłaniają się substancje podane drogą pozajelitową (np. dożylną, doodbytniczo, podjęzykowo, wziewnie) – ma na to wpływ m.in. tzw. efekt pierwszego przejścia przez wątrobę, procesy wchłaniania z przewodu pokarmowego, wiązania z białkami, biotransformacja i wydalanie.



Prokuratura

i Prawo 3, 2018




©operacji.org 2017
wyślij wiadomość

    Strona główna