Email: zaklad radiologii



Pobieranie 93,64 Kb.
Data24.02.2019
Rozmiar93,64 Kb.



Zakład Radiologii, ul. Spartańska 1

tel. +48 22 844 42 41 wew.392 tel. +48 22 646-78-95
email: zaklad.radiologii@spartanska.pl



Ankieta dla pacjenta


Imię


Nazwisko

Pesel


Waga Kg
Badanie rezonansu magnetycznego



Badanie rezonansu magnetycznego jest niebolesne i nieszkodliwe dla zdrowia,

o ile nie istnieją przeciwwskazania do tego badania
Podczas badania rezonansu magnetycznego pacjent przebywa w silnym polu magnetycznym, co oznacza, że nie może posiadać przy sobie żadnych przedmiotów metalowych i elektronicznych, ponieważ są one wrażliwe na działanie tego pola.

Rzeczy osobiste są zamykane w szafce na czas badania.



Pacjent z wszczepionymi endoprotezami, urządzeniami musi posiadać informację, że wszczepiony materiał nie stanowi przeciwwskazania do badania MR w silnym polu magnetycznym.

W trakcie badania należy leżeć nieruchomo. Słyszalny głośny hałas jest normalny dla pracy aparatu. Ochroną przed hałasem są zakładane pacjentowi słuchawki.


Z uwagi na oddziaływanie silnego pola magnetycznego nie można wykonać badania rezonansu magnetycznego u osób posiadających przeciwwskazania do MR wymienione w ankiecie.
Proszę zakreślić właściwą odpowiedź.

Czy posiada Pan/Pani:



TAK NIE UWAGI

Rozrusznik serca, elektrody wewnętrzne lub przewody po stymulatorach?










Jakikolwiek wszczep elektroniczny, mechaniczny lub magnetyczny?










Zewnętrzny lub wewnętrzny aparat słuchowy, implant ślimakowy, sztuczne kosteczki słuchowe?










Sztuczne zastawki?










Neurostymulator, biostymulator?










Pompę insulinową lub inne urządzenie podające leki?










Filtry naczyniowe, spirale embolizujące, stenty i protezy naczyniowe?










Klipsy naczyniowe, klipsy na tętniaku?










Klamry stymulujące wzrost kości?










Protezy stawów, protezy kości, implanty i zespolenia metalowe, szwy metalowe?










Odłamki metalowe i opiłki metalowe (zwłaszcza w oku!!), ciała obce?










Makijaż permanentny, tatuaż?










Spiralę wewnątrzmaciczną?









Czy przebył/a Pan/Pani jakąkolwiek operację chirurgiczną? TAK NIE

Jaką? …………………………………………………………………………………………

Czy choruje Pan/Pani na niewydolność nerek, astmę, padaczkę? TAK NIE

(proszę właściwe podkreślić)
Czy miał/a Pan/Pani kiedykolwiek badanie rezonansu magnetycznego? TAK NIE
Czy kiedykolwiek Pan/Pani miał/a podany kontrast w trakcie badania MR? TAK NIE
Czy kiedykolwiek wystąpiły objawy niepożądane po podaniu środka kontrastującego? TAK NIE

Czy odczuwa Pan/Pani lęk w ciasnych pomieszczeniach, np. w windzie? TAK NIE


Dla kobiet w wieku rozrodczym:

Czy jest Pani w ciąży? TAK NIE

Czy karmi Pani piersią? TAK NIE

W przypadku badania głowy pacjentki proszone są o zmycie makijażu.




Oświadczam, że wypełniona ankieta jest dla mnie zrozumiała, miałem/miałam możliwość zadawania wyjaśniających pytań, podane przeze mnie informacje są zgodne z prawdą i wyrażam świadomą zgodę na wykonanie badania rezonansu magnetycznego.

Podpis pacjenta/opiekuna prawnego………………………….


Data badania……………………………………….

ŚWIADOMA ZGODA PACJENTA

W niektórych przypadkach konieczne jest dożylne podanie środka kontrastowego.

Reakcje uczuleniowe na kontrast są bardzo rzadkie.

Czy wyraża Pan/Pani zgodę na założenie wenflonu? TAK NIE


Czy wyraża Pan/Pani zgodę na dożylne podanie środka kontrastowego? TAK NIE


Czy wyraża Pan/Pani zgodę na podanie środka kontrastowego do stawu? TAK NIE


Oświadczam, że zostałem/am poinformowany o celowości zastosowania środka kontrastowego

i zrozumiałem/am przekazane informacje, łącznie z powikłaniami, które mogą wystąpić po jego zastosowaniu.
Wyrażam świadomą zgodę na założenie wenflonu i podanie środka kontrastowego.

Podpis pacjenta/opiekuna prawnego ………………………….


Data badania ……………………………………….

DO ANKIETY prosimy DOŁĄCZYĆ KARTY INFORMACYJNE/WYPIS ZE SZPITALA
JEŚLI PACJENT MIAŁ WYKONANE ZABIEGI CHIRURGICZNE





©operacji.org 2019
wyślij wiadomość

    Strona główna