Dysfagia mgr Katarzyna Skupin Fizjologia połykania



Pobieranie 34,41 Kb.
Data24.10.2017
Rozmiar34,41 Kb.


DYSFAGIA

mgr Katarzyna Skupin


  1. Fizjologia połykania

Połykanie nie jest tak łatwą czynnością, na jaką wygląda. W proces połykania jest zaangażowanych wiele mięśni jamy ustnej i gardła.

Kęs pokarmu najpierw powinien zostać odgryziony, następnie przeżuty (żuchwą, a nie roztarty językiem), a potem dzięki ruchom mięśni języka i gardła połknięty. Kęs nie wpada do żołądka tylko i wyłącznie za sprawą siły ciążenia. Jest on przesuwany. Dlatego też osoby, które cierpią na porażenie akurat tych nerwów, które unerwiają mięśnie języka czy gardła mają z połykaniem poważne problemy.

Sposób połykania zmienia się wraz z wiekiem. Niemowlę połykając angażuje wszystkie mięśnie twarzy, a język trzyma pomiędzy wałkami dziąsłowymi. Wargi są napięte, ale mięśnie żujące rozluźnione. To jest tzw. niemowlęcy sposób połykania. Kiedy dziecku wyrastają pierwsze zęby praca jego języka, żuchwy i warg zaczyna przystosowywać się do nowego rodzaju pokarmów (coraz twardszych i wymagających wstępnej obróbki w jamie ustnej). Przedszkolak (3-4-latek) połyka już jak osoba dorosła: język jest spionizowany, mięśnie żujące napięte, a mięsień okrężny warg rozluźniony. Języka podczas połykania nie powinno być widać.

Czasem jednak nawet u starszych dzieci można zaobserwować połykanie typu niemowlęcego. Maluchy te mają za słabe mięśnie języka, co w przyszłości może być powodem wad wymowy (np. seplenienia międzyzębowego). Dlatego też od urodzenia warto obserwować, jak dziecko je, połyka i oddycha.

W procesie połykania występują trzy fazy: ustna, gardłowa lub ustno- gardłowa oraz przełykowa.

„Logemann wyróżnia:

- wstępną fazę ustną przygotowującą kęs poprzez rozdrobnienie treści pokarmowej i wymieszanie jej ze śliną oraz

- właściwą fazę ustną transportową, w której uformowany kęs jest przemieszczany ruchami języka do cieśni gardzieli; faza ustna kończy się w momencie dojścia kęsa do łuków podniebienno- gardłowych i trwa ok. 1-1,5 s”.1



Faza ustna

Jest to jedyna dowolna faza połykania, zależna od ośrodków ruchowych kory mózgowej. Dzięki skurczowi mięśnia poprzecznego języka i mięśnia bródkowo-językowego, rozdrobniony i zmieszany pokarm zostaje uformowany w kęs pokarmowy i ułożony na języku. Zostaje on później przesunięty do ustnej części gardła. W trakcie przechodzenia pokarmu przez cieśń gardła zostają podrażnione receptory, co prowadzi do uniesienia i napięcia podniebienia miękkiego (zamknięcie drogi do jamy nosowej), zbliżenia do siebie łuków podniebiennych (zamknięcie drogi do jamy ustnej) oraz uniesienia krtani, zamknięcia szpary głosowej i nagłośni (zamknięcie dróg oddechowych). Cała faza ustna trwa około 0,3 sekundy.



Faza gardłowa

W tej fazie pokarm jest przesuwany przez gardło dzięki skurczom mięśni okrężnych gardła (zwieraczy gardła górnych, środkowych i dolnych). Konieczne jest jednocześnie rozluźnienie górnego zwieracz przełyku. Tworzy się fala perystaltyczna powodująca wzrost ciśnienia w gardle do ok. 10,0 kPa . Fala perystaltyczna przesuwa się z prędkością ok. 5–10 cm/s. Z chwilą przejścia kęsa pokarmowego do przełyku ponownie zamyka się górny zwieracz przełyku. Faza gardłowa trwa około 1,5 sekundy.



Faza przełykowa

Pokarm przechodzi przez przełyk dzięki fali perystaltycznej zapoczątkowanej w gardle. Po zakończeniu fazy gardłowej otwiera się również droga do jamy nosowej, a także rozszerza szpara głośni – zastaje przywrócone oddychanie. Wyróżnia się dwa rodzaje fali perystaltycznej – perystaltyka pierwotna (rozpoczynająca się poniżej górnego zwieracza przełyku, będąca kontynuacją fali perystaltycznej gardła) oraz perystaltyka wtórna (rozpoczynająca się w dowolnym miejscu w przełyku, powstaje po przejściu fali pierwotnej i jest spowodowana zatrzymywaniem resztek pokarmowych w przełyku). W trakcie przechodzenia pokarmu przez przełyk dochodzi do szeregu zmian w jego ciśnieniu; zmiany te nazywane są zespołem połykania. Po przejściu pokarmu przez górny zwieracz przełyku dochodzi do chwilowego wzrostu w nim ciśnienia (do ok. 8,0–10,0 kPa), a następnie powrotu do wartości spoczynkowych. W trzonie przełyku, w miarę przechodzenia fali perystaltycznej, również wzrasta ciśnienie (rosnąco w miarę zbliżania się do żołądka), dochodząc do ok. 12,0 kPa przy przełykaniu pokarmów stałych i ok. 5,0 kPa przy połykaniu śliny. Szybkość przesuwania się fali perystaltycznej wynosi 2–4 cm/s. Po dojściu pokarmu do dolnego zwieracza przełyku, ulega on rozkurczowi a ciśnienie w nim spada (jednak nigdy poniżej ciśnienia obecnego w żołądku – zapobiega to powstawianiu refluksu). Spadek ciśnienia utrzymuje się przez około 5–10 s. Po przejściu pokarmu do żołądka dochodzi do chwilowego wzrostu ciśnienia w LES (do wartości 2,0–3,0 kPa), a następnie powrotu do wartości spoczynkowych. Przy tzw. "piciu duszkiem" (szybkie, powtarzające się po sobie ruchy połykowe) nie obserwuje się kolejnych zespołów połykania; przełyk utrzymuje się w stanie rozkurczu, a perystaltykę można zarejestrować tylko przy pierwszym i ostatnim połknięciu.2



  1. Zaburzenia połykania

Dysfagią nazywamy zaburzenia w przyjmowaniu i przemieszczaniu pokarmu z jamy ustnej do żołądka spowodowane różnymi przyczynami. Adekwatnie do opisanych wyżej etapów połykania wyróżniamy dysfagię ustną, gardłową (przedprzełykową; górną) i przełykową (dolną).

Dysfagia może manifestować się poprzez: krztuszenie się, kaszel, łzawienie, kichanie, odruchy wymiotne, uczucie zatrzymania pokarmu w przełyku, rozpieranie, odynofagię (ból podczas przełykania).

Zaburzenie I typu powoduje utratę przez chorego zdolności do formowania kęsa pokarmowego i przesuwania go w kierunku gardła, a w efekcie doprowadza do zalegania pokarmu w jamie ustnej. Zaburzenia te występują najczęściej w schorzeniach neurologicznych, zapaleniach lub podrażnieniach języka.

Zaburzeniom II typu połykania, objawiającym się kłopotami z przesunięciem płynu czy też

kęsa przez dolną część krtani, towarzyszy kaszel, krztuszenie się, zwracanie pokarmu przez

nos doprowadzające do zachłyśnięcia się, łzawienie, kichanie lub odruchy wymiotne. Zdarza

się, że jedynym albo początkowym objawem zaburzeń w połykaniu ustno-gardłowym jest uczucie drapania w gardle i suchy kaszel pojawiający się podczas posiłku. Występują one między innymi w chorobach nowotworowych, chorobach zapalnych gardła i neurologicznych

W dysfagii przełykowej (III typ) charakterystycznym objawem jest podawane przez chorego

wrażenie zatrzymywania się kęsa oraz uczucie przylepiania się pokarmu w czasie jego wędrówki przez przełyk. Zazwyczaj towarzyszy mu uczucie gniecenia, rozpierania lub pełności za mostkiem, często w okolicy odpowiadającej lokalizacji zmiany w przełyku utrudniającej pasaż. Czasami, zwłaszcza jeśli przeszkoda znajduje się w niższym odcinku przełyku, powyższe dolegliwości mogą pojawiać się przy bardzo szybkim spożywaniu posiłków, u podstawy szyi a nawet mogą doprowadzać do zaburzeń II fazy połykania. Jednakże nawet w takim przypadku pierwsze objawy występują na poziomie odpowiadającym zwężeniu przełyku, natomiast dolegliwości z wyższych partii przełyku są zależne od gromadzenia się i zalegania treści pokarmowej. Dysfagii mogą towarzyszyć bóle związane z przełykaniem (odynofagia). Odynofagia występuje razem z dysfagią po urazach i w zapaleniu przełyku (ostre, bakteryjne, wirusowe i grzybicze zapalenia gardła, zapalenia migdałków podniebiennych) oraz jako objaw przemijający po spożyciu zbyt gorących potraw i płynów, po delikatnych urazach przełyku związanych z połykaniem źle przeżutych lub suchych i twardych pokarmów, a także przy występowaniu nowotworów złośliwych jamy ustnej i gardła. Zdarza się, iż u niektórych chorych może współistnieć dysfagia i odynofagia,

np. przy przewlekłych infekcjach grzybiczych (kandydoza przełyku u chorych z AIDS) lub po

chemio- czy radioterapii.

Dysfagia ustno- gardłowa może być uwarunkowana:

-zmianami organicznymi w jamie ustnej i gardle: wady rozwojowe, nacieki i guzy nowotworowe, ubytki morfologiczne i uszkodzenia nerwów po urazach i po operacjach onkologicznych, zmiany bliznowate po radioterapii;

- uszkodzeniami przede wszystkim nerwów czaszkowych i nerwów ze splotu szyjnego po operacjach kręgosłupa szyjnego, guzów podstawy czaszki i guzów na szyi;

- schorzeniami neurologicznymi prowadzącymi do zaburzeń w nerwowym czuciowo- ruchowym sterowaniu połykaniem (udar, stwardnienie boczne zanikowe, choroba Parkinsona, zapalenie mózgu i rdzenia kręgowego, stwardnienie rozsiane, postępujące porażenie opuszkowe);

- zaburzeniami psychicznymi: lęk przed połykaniem ze względu na możliwość zakrztuszenia się, depresja, wzmożona wrażliwość.3

Jak podają autorzy rozdziału zamieszczonego we Wprowadzeniu do neurologopedii pod redakcją A. Obrębowskiego „udar mózgu jest najczęstszą przyczyną zaburzeń połykania (25 % wszystkich dysfagii). W czasie ostrych dyżurów ok 14 % chorych skarży się na dysfagię”. Dysfagie spotykane w praktyce laryngologicznej, foniatryczno- logopedycznej i stomatologicznej dotyczą przede wszystkim zaburzeń fazy ustnej i gardłowej. 4 Zaburzenia te spowodowane są w ok 80% zaburzeniami nerwowo- mięśniowymi.

Do najczęstszych chorób wywołujących dysfagię przełykową należą: nowotwory przełyku (zwłaszcza rak przełyku), rak wpustu, zwężenie pozapalne przełyku, zwężenie po oparzeniu przełyku, pierścień Schatzkiego, ciała obce, uchyłki przełyku, ucisk na przełyk od zewnątrz przez nowotwory lub tętniaki, achalazja wpustu, rozlany skurcz przełyku (przełyk korkociągowaty), bolesne skurcze przełyku (przełyk typu dziadka do orzechów), zespół Plummera-Vinsona, twardzina układowa, zapalenie przełyku, choroba refluksowa przełyku, dysfagia czynnościowa, cukrzyca, choroba Chagasa, wpływ leków (azotany, antagoniści kanału wapniowego, metyloksantyny.

Postacie kliniczne dysfagii:

- ślinienie: wyciekanie śliny z cząstkami pokarmowymi na zewnątrz na skutek niepełnego zamknięcia ust;

-przeciek, do którego dochodzi przy przedwczesnym ześlizgnięciu się kęsa pokarmowego do gardła dolnego przed wywołaniem odruchu połykania;

- penetracja krtaniowa polegająca na zaciekaniu śliny z cząstkami pokarmowymi do przedsionka krtani, a nawet do poziomu głośni;

- aspiracja: zaciekanie śliny z cząstkami pokarmowymi do okolicy podgłośniowej i do tchawicy;

- retencja, czyli gromadzenie się resztek pokarmowych w jamie ustnej, dołkach językowo-nagłośniowych lub w zachyłkach gruszkowatych gardła dolnego;

- regurgitacja, czyli zwracanie części kęsa pokarmowego do gardła, krtani lub jamy ustnej, a także przy niewydolności podniebienno- gardłowej do jamy nosowo- gardłowej (regurgitacja nosowa). Uwarunkowana jest ona wsteczną perystaltyką przełyku na skutek ograniczonego pasażu z wtórnym zastojem. 5


  1. Terapia dysfagii

Obszerny program rehabilitacji chorych z dysfagią można znaleźć we wspomnianym wyżej Wprowadzeniu do neurologopedii, gdzie autorzy proponują różnorodne skuteczne metody, techniki i wskazówki terapii. Można tam znaleźć podział metod terapii czynnościowej połykania na trzy grupy: metody odtwórcze, kompensacyjne i adaptacyjne. W obrębie terapii odtwórczej mającej na celu regulację napięcia mięśniowego, przywracanie wyższych czynności integrujących, a także ograniczenie lub eliminację odruchów patologicznych terapeuci wdrażają ćwiczenia oddychania, fonacji i artykulacji. Leczenie przyczynowe obejmuje stymulacje bierne, techniki mobilizacyjne oraz autonomiczne ćwiczenia ruchowe.

Ćwiczenia kompensacyjne mają na celu ułatwienie połykania z zapobieganiem aspiracji pokarmu do dróg oddechowych przez modyfikację zachowań połykowych i zmiany postawy ciała, głównie głowy lub z wykorzystaniem pewnych manewrów połykowych. Ćwiczenia rehabilitacyjne autorzy dzielą na pośrednie, wykonywane bez treści pokarmowej i polegające na ćwiczeniach ruchowych warg, języka, żuchwy i krtani, oraz bezpośrednie, będące określonymi manewrami połykowymi. Do tych ostatnich zaliczamy:

- połykanie nagłośniowe polegające na świadomym zatrzymaniu oddechu w czasie połykania, a następnie usunięciu zalegających resztek pokarmowych poprzez odchrząknięcie lub kaszel i połknięcie ich pozwala na ochronę dróg oddechowych przed aspiracją;

- połykanie ponadgłośniowe- po zatrzymaniu oddechu w czasie połykania świadomie wywieramy maksymalne ciśnienie w obrębie gardła, osiągając wzmocnienie zamknięcia głośni przez lepszą retrakcję nasady języka;

- podwójne połykanie- przy zatrzymanym oddechu, po każdym połknięciu szybko odchrząknąć i resztki połknąć;

- połykanie siłowe- poprawia nacisk kęsa i fazę gardłową jego transportu, zwiększa ruch nasady języka ku tyłowi, oczyszczając dołki językowo- nagłośniowe, ogranicza zwieranie się gardła;

- manewr Mendelsohna- poprzez świadome, przedłużone uniesienie krtani z kością gnykową oraz przemieszczenie nasady języka w stronę gardła ze świadomym przedłużonym uciskiem na podniebienie, poprawia się siłę transportu językowego i zmniejsza możliwość aspiracji. Zdaniem autorów korzystne są także ćwiczenia wzmacniające siłę mięśniowa, tj. manewr Shakera i manewr Masako.



Wg autorów metody adaptacyjne sięgają po środki pomocnicze, które pozwalają się dopasować do zmienionych strukturalnie i czynnościowo warunków połykania. Obejmują odpowiednią dietę, zastosowanie specjalnych łyżeczek oraz naczyń do umieszczania pokarmów lub płynów w jamie ustnej.6

1 A. Obrębowski, B. Wiskirska- Woźnica, Z. Obrębowska, Zaburzenia połykania w praktyce neurologopedycznej, [w:] Wprowadzenie do neurologopedii, red. A. Obrębowski, Poznań 2012, Termedia Wydawnictwa Medyczne, s. 369.

2 por. za: S. Konturek, Fizjologia człowieka, wyd. 6, t. V, Kraków 2000, Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego, s. 24-27.

3 por. za: A. Otrębowski, B. Wiskirska- Woźnica, Z. Otrębowska, Zaburzenia połykania w praktyce neurologopedycznej, [w:] Wprowadzenie do neurologopedii, red. A. Obrębowski, Poznań 2012, Termedia Wydawnictwa Medyczne, s. 370.

4 Tamże, s. 370.

5 Tamże, s. 371-372.

6 Tamże, s. 376-378.




©operacji.org 2017
wyślij wiadomość

    Strona główna