Dpz/147/PN/131/17 Miasto Stołeczne Warszawa Zarząd Dróg Miejskich



Pobieranie 474,1 Kb.
Strona10/18
Data24.02.2019
Rozmiar474,1 Kb.
1   ...   6   7   8   9   10   11   12   13   ...   18














ROZDZIAŁ II

Załączniki - Wzory



OŚWIADCZENIE SKŁADANE WRAZ Z OFERTĄ

Załącznik nr 1




Zamawiający:

Miasto Stołeczne Warszawa

- Zarząd Dróg Miejskich

00-801 Warszawa

ul. Chmielna 120

Wykonawca:
………………………………………

(pełna nazwa/firma, adres, w zależności od podmiotu:

NIP/PESEL, KRS/CEiDG)

reprezentowany przez:


………………………………………

(imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji)



Oświadczenie Wykonawcy dotyczące spełniania warunków udziału w postępowaniu
oraz przesłanek wykluczenia z postępowania

składane na podstawie art. 25a ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (dalej jako: ustawa Pzp)

Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn. „Opracowanie projektu, wykonawczego na budowę sygnalizacji świetlnej, prowadzonego przez Miasto Stołeczne Warszawa - Zarząd Dróg Miejskich, oświadczam, co następuje:
OŚWIADCZENIA DOTYCZĄCE WYKONAWCY:


  1. Oświadczam, że spełniam warunki udziału w postępowaniu określone przez zamawiającego w  pkt 7.2. SIWZ

  2. Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust 1 pkt 12-23 ustawy Pzp.

  3. Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust. 5 pkt 1,2,4 ustawy Pzp.

…………….……. (miejscowość), dnia …………………. r.

…………………………………………

(podpis)
Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. …………. ustawy Pzp (podać mającą zastosowanie podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust. 1 pkt 13-14, 16-20 lub art. 24 ust. 5 ustawy Pzp). Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością, na podstawie art. 24 ust. 8 ustawy Pzp podjąłem następujące środki naprawcze:

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………*


…………….……. (miejscowość), dnia …………………. r.

…………………………………………



(podpis)

INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW:
Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez Zamawiającego w pkt 7.2. SIWZ, polegam na zasobach następującego/ych podmiotu/ów:

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

w następującym zakresie:

…………………………………………………………………………………………………………………………….……

(wskazać podmiot i określić odpowiedni zakres dla wskazanego podmiotu).

…………….……. (miejscowość), dnia …………………. r.

…………………………………………

(podpis)
OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODMIOTU, NA KTÓREGO ZASOBY POWOŁUJE SIĘ WYKONAWCA:
Oświadczam, że następujący/e podmiot/y, na którego/ych zasoby powołuję się w niniejszym postępowaniu, tj.: …………………………………………………………………….……………………… (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) nie podlega/ją wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia.

…………….……. (miejscowość), dnia …………………. r.

…………………………………………

(podpis)

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI:
Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne
i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji.

…………….……. (miejscowość), dnia …………………. r.

…………………………………………

(podpis)


UWAGA
W przypadku Wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia wymóg złożenia niniejszego oświadczenia (załącznik nr 1) dotyczy każdego z Wykonawców.
W przypadku Wykonawcy, który powołuje się na zasoby innych podmiotów, o których mowa w pkt 10 SIWZ, w celu wykazania spełniania, w zakresie, w jakim powołuje się na ich zasoby, warunków udziału w postępowaniu oraz braku istnienia wobec nich podstaw wykluczenia, zamieszcza informacje o tych podmiotach w niniejszym oświadczeniu.

* niepotrzebne skreślić



DOKUMENT SKŁADANY NA WEZWANIE ZAMAWIAJĄCEGO

Załącznik nr 2






(pieczęć Wykonawcy/Wykonawców)


DOŚWIADCZENIE WYKONAWCY

Składając ofertę w przetargu nieograniczonym pn Opracowanie projektu wykonawczego na budowę sygnalizacji świetlnej, oświadczam/y, że reprezentowana/e przez nas firma/firmy zrealizowała/y w ciągu ostatnich 3 lat przed upływem terminu składania ofert, następujące zamówienia:




Nazwa i adres zamawiającego


Nazwa i zakres (rodzaj) prac, miejsce wykonywania prac


Wartość zamówienia

(brutto)

Czas realizacji

od ..... do .....

(daty dzienne)

1

2

3

4

5














































Uwaga: Należy załączyć dokumenty wymagane postanowieniami pkt 9.1.3. Instrukcji dla Wykonawców.

W tabeli należy podać charakterystykę zamówienia potwierdzającą spełnienie warunku dotyczącego zdolności technicznej lub zawodowej, o którym mowa w pkt 7.2.2.1.

_______________ dnia __ __ __ roku

_________________________________

(podpis Wykonawcy/Wykonawców)


DOKUMENT SKŁADANY NA WEZWANIE ZAMAWIAJĄCEGO



1   ...   6   7   8   9   10   11   12   13   ...   18


©operacji.org 2017
wyślij wiadomość

    Strona główna