Dotyczy zabiegów ambulatoryjnych



Pobieranie 69,75 Kb.
Data17.05.2018
Rozmiar69,75 Kb.

- -Strona z Strona z

PRZEDOPERACYJNA ANKIETA ANESTEZJOLOGICZNA - DZIECI

Nr ks. Gł.

Nr ks. Oddz.

Strona / - - Strona 2018-5-16 - -Strona z - -

IMIĘ I NAZWISKO

PESEL





































Data urodzenia




DOTYCZY ZABIEGÓW AMBULATORYJNYCH

Zostałem poinformowany(na), że przez 24 godziny po znieczuleniu dziecko musi pozostać po stałą opieką osób dorosłych.

Oświadczam, że dziecko nie jadło i nie piło od godz. …………. Dnia ………………..

Data ………………… podpis rodzica/ opiekuna prawnego ……………………………………………………






Waga

Wzrost

ASA

Hbs

Uwagi

ROZPOZNANIE

RODZAJ PLANOWANEGO ZABIEGU

WYWIAD


Choroby dziedziczne

NIE




TAK




KTO

KIEDY

Wady wrodzone

NIE




TAK




KTO

KIEDY

Powikłania znieczulenia

NIE




TAK




KTO

KIEDY

Przebyte operacje


NIE TAK JAKIE…………………………………………….

Przebyte choroby zakaźne


NIE TAK JAKIE…………………………………………….

Powikłania znieczulenia


NIE TAK JAKIE…………………………………………….

Inne przebyte choroby


NIE TAK JAKIE…………………………………………….

Stała opieka lekarska


NIE TAK JAKIE…………………………………………….

Choroby współistniejące


NIE TAK JAKIE…………………………………………….

UWAGI


AKTUALNIE PRZYJMOWANE LEKI

NIE TAK Jakie / uwagi ……………………………………………………………………………………



REAKCJE UCZULENIOWE

NIE TAK Jakie / uwagi ……………………………………………………………………………………


……………………………………………………………………………………

Szczepienia p/ żółtaczce NIE TAK data ……………..



Uwagi:

Inne szczepienia NIE TAK data ………………..



UWAGI ( konsultacje, badania, inne)

……………………………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………….

data ……………………………… podpis i pieczątka lekarza ………………………………………



ZGODA

Oświadczam, że zostałem (am) poinformowany (na) o konieczności przeprowadzenia zabiegu operacyjnego u dziecka w warunkach znieczulenia ogólnego i lub przewodowego (regionalnego).

Wyrażam zgodę na wykonanie zabiegu operacyjnego w znieczuleniu ogólnym i /lub przewodowym …KRZYŻOWE ZOP POP

Zgadzam się na uzasadnione zmiany postępowania anestezjologicznego w tym zmianę rodzaju znieczulenia.

Uwagi: ……………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………
data ……………………….. podpis rodzica / opiekuna prawnego …………………………………….……..


ZGODA NA DALSZE ZABIEGI I ZNIECZULENIA
ZABIEG………………………………………………………………………………………………………………………….

ZNIECZULENIE ……………………………………………………………………………………………………………….


Data …………………. Podpis rodzica / opiekuna prawnego ………………………………………………




©operacji.org 2019
wyślij wiadomość

    Strona główna