Dodatkowe informacje rodziców o dziecku, które mogą być pomocne



Pobieranie 69,09 Kb.
Data20.05.2018
Rozmiar69,09 Kb.

Śląski Związek Szachowy

41-803 Zabrze, ul. Kossaka 23

Tel. (0 32) 271 01 23

NIP 626-26-33-264 KRS 0000042055


Konto: BGŻ S.A o/Zabrze 54 2030 0045 1110 0000 0236 8940

  1. KADRA /MŁODZIKA /JUNIORA*


Wniosek rodziców o skierowanie dziecka na zgrupowanie/konsultację*


1. Imię i Nazwisko dziecka: .....................................................................

2. Data urodzenia: ....................................................................................

3. Dokładny adres zamieszkania: ............................................................

.......................................................................... Tel. ...........................

4. Kategoria szachowa: ..........

5. Klub: ....................................................................................................

6. Kontakt z rodzicami podczas pobytu dziecka: Tel. ...........................

Adres: ...................................................................................................

7. PESEL dziecka: ...................................................................................
Wyrażam zgodę na udział dziecka w zgrupowaniu/konsultacji *)
W razie zagrożenia zdrowia lub życia dziecka zgadzam się na jego leczenia szpitalne, zabiegi diagnostyczne i operacje.

................................. ..........................................

(data) (podpis rodzica)
*) właściwe podkreślić

    1. Informacja rodziców o dziecku:


1. Imię i Nazwisko: ……………………………………………………..

2. Przebyte choroby (w którym roku życia): odra ……………………...

ospa wietrzna …..……… różyczka …..……… świnka …………….

szkarlatyna ………… żółtaczka ………… choroby nerek ………….

padaczka ………… inne ……………………………………………..

3. Szczepienie przeciw tężcowi ………………………………………...

4. Stan: skóry ……………….……, włosów ………………….………..

5. Waga: ………………………., Wzrost: …..…………………………

6. U dziecka wystąpiły w ostatnim roku lub występują obecnie *)

drgawki, utrata przytomności, zaburzenia równowagi, omdlenia, częste bóle głowy, lęki nocne, trudności w zasypianiu, moczenie nocne, tiki, częste bóle brzucha, wymioty, krwawienie z nosa, duszności, przewlekły kaszel, bóle stawów, inne ................................

.............................................................................................................

7. Dziecko jest *): nieśmiałe, ma trudności w nawiązywaniu kontaktów, nadpobudliwe, inne ...........................................................

8. Jazdę samochodem znosi *): dobrze – źle (podać Aviomarin)

9. Dziecko jest uczulone na: ....................................................................

…..........................................................................................................

10. Nazwa kasy chorych, do której należy dziecko (wojewódzka,

branżowa – nazwa): ............................................................................

.............................................................................................................

11. Inne uwagi o stanie zdrowia dziecka: .................................................

......................................................................................................................................................................................................................................


Stwierdzam, że podałam(em) wszystkie znane mi informacje o dziecku, które mogą pomóc w zapewnieniu mu właściwej opieki w czasie pobytu na zgrupowaniu/konsultacji*.
................................. ..........................................

(data) (podpis rodzica)



Orzeczenie lekarskie:
1. Po zbadaniu dziecka stwierdzam: ........................................................

2. Dziecko może być uczestnikiem: ........................................................

3. Zalecenia dla wychowawcy: ................................................................

…...............................................................................................................

4. Zalecenia dla służby zdrowia: .............................................................

...................................................................................................................

……...........................................................................................................

...................................................................................................................


................................. ..........................................

(data) (podpis lekarza)

Potwierdzenie pobytu dziecka na zgrupowaniu/konsultacji*:


Dziecko przebywało na zgrupowaniu/konsultacji*

w ...............................................................................................................

w dniach od ………..……………. do …………………....……. 20… r.

................................. ..........................................



(data) (podpis kierownika)

*) właściwe podkreślić



©operacji.org 2017
wyślij wiadomość

    Strona główna