Diagnostyka obrazowa stanów zapalnych zatok przynosowych



Pobieranie 135,87 Kb.
Strona1/2
Data24.11.2017
Rozmiar135,87 Kb.
  1   2

Diagnostyka obrazowa stanów zapalnych zatok przynosowych (rhinosinusitis)


A. Krzeski, G. Janczewski
Redakcja zezwala na przedruki fragmentów lub całości artykułów z podaniem źródła.
Adres korespondencyjny: Servier Polska
ul. Sienna 75, 00-833 Warszawa


 

W Polsce nie prowadzi się co prawda obliczeń częstości wykonywania poszczególnych badań rentgenowskich obrazujących wybrane regiony i narządy, ale sądzimy, że nie będziemy odlegli od prawdy twierdząc, że badania zatok przynosowych są drugimi co do częstości zlecania i wykonywania, po badaniach narządów klatki piersiowej. Jeżeli przyjmiemy informację, że w USA ostre i przewlekłe zapalenia błony śluzowej jam nosa i zatok przynosowych (rhinosinusitis) stanowią około 20% przyczyn zgłaszania się chorych do lekarza rodzinnego, można nawet sądzić, że badania obrazujące stan zatok przynosowych są zlecane najczęściej, zwłaszcza w praktyce ambulatoryjnej. Wydaje się więc uzasadnionym dokonanie przeglądu współczesnych wskazań do wykonywania tych badań z użyciem różnych technik diagnostycznych. Jest to szczególnie ważne w dobie ekonomizacji działalności polskiej służby zdrowia. Racjonalne pojmowanie tego programu nie polega na fałszywie rozumianym "oszczędzaniu na pacjencie", natomiast wymaga znajomości tego, co poszczególne techniki badań obrazowych mogą wnieść do szybkiego i właściwego rozpoznania choroby, a które z nich są mniej lub bardziej nieużyteczne. Jeżeli dodamy do tego znane powszechnie fakty nadużywania badań radiologicznych, przez co rozumiemy zbyt częste zlecanie ich przeprowadzania bez właściwego uzasadnienia, zjawia się dodatkowe zagrożenie napromienienia zbyt dużymi dawkami, które może wywołać objawy jatrogennych uszkodzeń, zwłaszcza gałek ocznych, szczególnie u dzieci.
Współczesny proces diagnostyki obrazowej stanów zapalnych zatok przynosowych wykorzystuje następujące typy technik badawczych:
I. Badania radiologiczne:

  • zdjęcia przeglądowe,

  • zdjęcia warstwowe,

  • tomografia komputerowa (TK),

II. Rezonans magnetyczny (MRI);
III. Ultrasonografia;
IV. Przeświecanie zatok przynosowych (diafanoskopia).

Zdjęcia przeglądowe zatok przynosowych

Od wielu lat podstawowym badaniem radiologicznym zatok przynosowych jest tzw. zdjęcie przeglądowe. Można je wykonywać w różnych ułożeniach głowy, eksponując w ten sposób określone rejony zatok przynosowych. Najczęściej stosowane projekcje to:



  • projekcja Watersa (potyliczno-bródkowa) uwidacznia przede wszystkim zatokę szczękową i sitowie przednie. Tak wykonane zdjęcie umożliwia również ocenę jam nosa, łuku jarzmowego, zatoki czołowej oraz ścian oczodołu. Jeżeli w tej pozycji zostanie wykonane zdjęcie przy otwartych ustach osoby badanej, można uwidocznić zatokę klinową;

  • projekcja Caldwella (potyliczno-czołowa) uwidacznia przede wszystkim zatokę czołową oraz sitowie przednie i tylne;

  • projekcja boczna pozwala na ocenę zatoki klinowej i czołowej, jak również zatoki szczękowej oraz nosogardła;

  • projekcja podstawy czaszki (podbródkowo-wierzchołkowa) umożliwia ocenę zatoki klinowej (McAlister 1992, Mendelsohn 1994).



Rycina 1. Schemat przeglądowy zdjęć rtg zatok przynosowych w projekcji Watersa i Caldwella wg Iinuma (1994)



W tabeli 1 przedstawiono zestawienie struktur kostnych uwidocznionych na zdjęciach wykonywanych w powszechnie stosowanych projekcjach.


Nie zostało jednoznacznie ustalone, w ilu projekcjach należy przeprowadzać diagnostykę stanów zapalnych. Hayward (1990) przedstawiając wyniki swoich badań wyraża opinię, iż wystarczająca jest jedna projekcja w płaszczyźnie potyliczno-bródkowej wg Watersa. Inni autorzy uważają, iż w klasycznej diagnostyce radiologicznej należy wykonywać zdjęcia przynajmniej w dwóch płaszczyznach, tzn. w projekcji wg Watersa i wg Caldwella (Axelsson 1974, Iinuma 1994, McAlister 1989). Informacje uzyskiwane na podstawie zdjęć przeglądowych odnoszą się przede wszystkim do zmian chorobowych występujących w dużych zatokach: szczękowej, czołowej lub klinowej. Zdjęcia przeglądowe nie pozwalają rozpoznawać nieprawidłowości lub odmienności w budowie bocznej ściany jamy nosa i sitowia przedniego. Dotyczy to również obrazowania zmian śluzówkowych tych rejonów.
Podstawowym ograniczeniem wydolności diagnostycznej wszelkich zdjęć przeglądowych, także zatok przynosowych, jest fakt uzyskiwania na zdjęciu nakładających się na siebie obrazów wszystkich warstw tkankowych badanego regionu. W tej sytuacji nawet duże doświadczenie kliniczne radiologa w wielu przypadkach nie ułatwia interpretacji obrazu radiologicznego. Dodatkowe kłopoty stwarzają błędy techniczne występujące w trakcie wykonywania badania, jak i obróbki naświetlonej kliszy. Zdjęcia przeglądowe zatok przynosowych mają praktyczne zastosowanie:

  • w diagnostyce i leczeniu ostrych stanów zapalnych zatok przynosowych,

  • w diagnostyce urazów zatok przynosowych,

  • w diagnostyce ciał obcych w rejonie zatok przynosowych,

  • w diagnostyce przewlekłych stanów zapalnych zatok przynosowych (w bardzo ograniczonym zakresie!),

  • przed radykalnym leczeniem chirurgicznym zatok przynosowych.

Zdjęcia warstwowe zatok przynosowych
Diagnostyka zmian chorobowych zatok przynosowych na podstawie konwencjonalnych zdjęć warstwowych odegrała istotną rolę między innymi w rozpoznawaniu patologii bocznej ściany jamy nosa oraz w rozwoju czynnościowej chirurgii endoskopowej (Stammberger 1991, Shankar 1994). Powszechny dostęp do aparatów, za pomocą których można wykonać te badania sprawia, że nie powinno się podważać wartości zdjęć warstwowych. Niemniej należy pamiętać, iż warunkiem otrzymania poprawnego obrazu struktur bocznej ściany jamy nosa musi być wysoka sprawność aparatu oraz właściwe opracowanie zdjęcia. W praktyce zdjęcia warstwowe zostały wyparte przez tomografię komputerową, między innymi ze względu na wysoką dawkę napromienienia zwłaszcza gałek ocznych, zdecydowanie większą niż w tomografii komputerowej (Shankar 1994, Stammberger 1994).




Rycina 2.
A. Zdjęcie przeglądowe zatok przynosowych - projekcja Watersa
B. Zdjęcie przeglądowe zatok przynosowych - projekcja boczna







Projekcja

Zatoki

Uwidocznione struktury kostne




wg Watersa

Szczękowe

Boczna ściana szczęki;
Przednia i tylna część dolnej ściany oczodołu;
Wcięcie nosowe;
Łuk jarzmowy;
Łuk zębodołowy.

wg Caldwella

Czołowe,sitowe

Łuska czołowa;
Blaszka oczodołowa;
Brzegi oczodołów;
Część tylna dolnej ściany oczodołu;
Ściana boczna zatoki szczękowej;
Położenie masywów szczęki i żuchwy.

Boczna

Klinowa

Brzegi zatok czołowych, sitowych, klinowych oraz szczękowych;
Siodełko tureckie;
Podniebienie twarde;
Żuchwa.

Podbródkowo-szczytowa

Klinowa, sitowie

Łuk jarzmowy;
Ściany zatoki klinowej;
Ściany sitowia i przegródki pomiędzy komórkami sitowymi;
Boczne ściany zatok szczękowych;
Boczne ściany skrzydeł większych kości klinowej;
Położenie wyrostka kłykciowego żuchwy.

Panoramiczna

Szczękowe

Wyrostek zębodołowy szczęki i jej ściany tylne;
Dół skrzydłowo-podniebienny;
Żuchwa.








Tomografia komputerowa zatok przynosowych
Właściwe rozpoznanie zmian zapalnych w zatokach przynosowych już we wczesnym okresie trwania choroby możliwe jest dzięki zastosowaniu tomografii komputerowej (Zinreich 1987, 1990, Chow 1989, Yousem 1993). Podstawy tomografii komputerowej (TK) zostały opracowane przez Hounsfielda w 1972 roku. Zasada TK polega na tym, że bardzo ograniczona wiązka promieni rentgenowskich po przejściu przez badany obiekt dociera do detektora. Otrzymany obraz dostarcza informacji o rozkładzie liniowego współczynnika osłabienia promieniowania X w wybranej warstwie. W odróżnieniu od klasycznych badań radiologicznych, w których otrzymany obraz dwuwymiarowy jest rzutem obiektów trójwymiarowych, tomografia komputerowa odwzorowuje dwuwymiarową funkcję rozkładu współczynnika absorpcji na obraz dwuwymiarowy. Charakteryzuje się on dobrą rozdzielczością liniową oraz wysoką rozdzielczością kontrastową badanych tkanek (Grądzki 1994).
Zasady diagnostyki przewlekłych stanów zapalnych zatok przynosowych przy użyciu TK opracował Zinreich (1987, 1990). Badania te należy wykonywać przede wszystkim w płaszczyźnie czołowej oraz w niektórych przypadkach należy przeprowadzić je dodatkowo w płaszczyźnie osiowej (poprzecznej). Płaszczyzna czołowa uwidacznia szczegóły anatomiczne struktur kostnych przede wszystkim bocznej ściany jamy nosa, jak również zatok przynosowych.
W diagnostyce zapaleń zatok przynosowych wystarczające jest wykonanie badania w warstwach grubości 4-5 mm, przy przesuwie stołu odpowiednio 3 i 4 mm. "Overlaping", czyli zastosowanie mniejszego przesuwu stołu niż grubość warstwy, powoduje nakładanie się kolejnych warstw badania grubością 1 mm, co zapobiega pominięciu istotnych szczegółów anatomicznych. Badanie wykonane cienkimi warstwami umożliwia wykonanie dobrej jakościowo rekonstrukcji wtórnej w wybranej płaszczyźnie, zmniejszając tzw. "efekt schodów". Szczegóły metodyki badania TK przedstawiono w tabeli 2.




Rycina 3. Tomografia komputerowa zatok przynosowych







pozycja pacjenta
płaszczyzna badania
kąt pochylenia gentry
matryca rekonstr. obrazu
grubość warstwy
przesuw stołu
warunki ekspozycji:
     czas
     napięcie prądu
     natężenie prądu
filtr
okno
centrum

na brzuchu
czołowa
do 20°
256 x 256
4 mm
3 mm

5 sek.
125 kV


350 mAs
cieniujący 7
2000-2050
40












  1   2


©operacji.org 2017
wyślij wiadomość

    Strona główna