Departament Operacji Bankowych



Pobieranie 46,01 Kb.
Data11.12.2017
Rozmiar46,01 Kb.

Załącznik nr 1A do Instrukcji karty płatniczej Visa Business i Visa Business Electron Banku BPS SA (strona 1/3)

DEKLARACJA WYDANIA KART

VISA Business, VISA BUSINESS ELECTRON


Zrzeszenia Banku Polskiej Spółdzielczości S.A.
WYPEŁNIA POSIADACZ RACHUNKU
Pełna nazwa posiadacza rachunku

N


azwa Posiadacza rachunku do umieszczenia na karcie (max 21 znaków dla VB i 19 znaków dla VBE):




Adres Posiadacza rachunku


























Nr REGON TELEFON










Dane osoby upoważnionej przez Posiadacza rachunku do odbioru kart oraz obsługi spraw związanych z użytkowaniem karty VB/VBE:

1. Imię Nazwisko

Telefon Seria i numer dowodu osobistego


Pełnomocnictwo

Niniejszym udzielamy pełnomocnictwa osobie/om* wymienionej/ym* w załączonych wnioskach o wydanie karty VB/VBE do dokonywania transakcji przy użyciu kart płatniczych VB/VBE, do wysokości przyznanych limitów indywidualnych, na zasadach określonych w „Regulaminie karty płatniczej Visa Business i Visa Business Electron Banku BPS SA”.

Jednocześnie upoważniamy Bank BPS S.A. do obciążania naszego rachunku

n

r prowadzonego w 



nazwa jednostki Banku

kwotami transakcji dokonanych przy użyciu tych kart oraz kwotami opłat i prowizji wynikających z transakcji, a także innych opłat pobieranych przez Bank BPS SA, związanych z wydaniem i użytkowaniem kart VB/VBE. Akceptujemy postanowienia zawarte w „Regulaminie karty płatniczej Visa Business i Visa Business Electron Banku BPS SA” oraz zobowiązujemy się do ich przestrzegania, a także do niezwłocznego informowania Banku o wszelkich zmianach danych zamieszczonych w deklaracji i/lub we wniosku o wydanie karty.


Wnioskowany przez Posiadacza rachunku limit globalny zł



Podpisy osób upoważnionych do składania oświadczeń woli w imieniu Posiadacza Rachunku

pieczęć firmowa Posiadacza Rachunku i podpisy osób upoważnionych

Liczba podpisów oraz ich wzór powinny być zgodne z kartą wzorów podpisów.

*niepotrzebne skreslić

Załącznik nr 1A do Instrukcji karty płatniczej Visa Business i Visa Business Electron Banku BPS SA (strona 2/3)




WYPEŁNIA BANK

Bank

Oddział w

Filia Oddziału w


Numer rachunku Posiadacza

Limit globalny ustalony przez Bank

miejscowość i data


Zmiany limitu globalnego:

LIMIT

DATA

P

ODPIS PRACOWNIKA
















































stempel dzienny i podpis

pracownika przyjmującego deklarację

Liczba wydanych kart do rachunku Posiadacza

















Stan na dzień

…………………


Stan na dzień

…………………


Stan na dzień

…………………


Stan na dzień

…………………


Stan na dzień

…………………

Adnotacje jednostki Banku

Załącznik nr 1A do Instrukcji karty płatniczej Visa Business i Visa Business Electron Banku BPS SA (strona 3/3)


Oświadczenie o poddaniu się egzekucji
Na podstawie art. 97 ust. 1 i 2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. – Prawo bankowe (Dz. U. z 1997 r. Nr 140, poz. 939 z późniejszymi zmianami) oświadczam/my*, że poddaję/emy* się egzekucji swoich zobowiązań wobec Banku ……………………………………………………….………., prowadzonej na podstawie bankowego tytułu egzekucyjnego, po nadaniu mu klauzuli wykonalności, obejmującego roszczenia z tytułu należności wynikających z wydania i użytkowania kart VB/VBE

d

o kwoty zł (słownie złotych: ).



( wpisać 1,6 kwoty limitu globalnego ustalonego przez Bank)

Bank może wystąpić o nadanie temu tytułowi egzekucyjnemu klauzuli wykonalności w terminie 12 miesięcy liczonych od dnia rozwiązania lub wygaśnięcia Umowy w ramach której prowadzony jest rachunek nr :

miejscowość i data

Podpisy osób upoważnionych do składania oświadczeń woli w imieniu Posiadacza rachunku

pieczęć firmowa Posiadacza rachunku i podpisy osób upoważnionych

Liczba podpisów oraz ich wzór powinny być zgodne z kartą wzorów podpisów.


* niepotrzebne skreślić





©operacji.org 2017
wyślij wiadomość

    Strona główna