Dane dziecka I opiekunóW



Pobieranie 11,96 Kb.
Data24.02.2019
Rozmiar11,96 Kb.



KARTA ZGŁOSZENIA UCZESTNIKA

PÓŁKOLONII Z GAŚKIEM”

Terminy wybranych turnusów: .................................................................................................................................................................

1. DANE DZIECKA I OPIEKUNÓW

Imię i nazwisko dziecka...........................................................................................................................

PESEL dziecka.........................................................................................................................................

Data i miejsce urodzenia ............................................................................................................................

Adres.........................................................................................................................................................

Imię i nazwisko ojca/opiekuna ..................................................................................................................

Tel. domowy/komórkowy/do pracy ...........................................................................................................

Imię i nazwisko matki/opiekunki ...............................................................................................................

Tel. domowy/komórkowy/do pracy............................................................................................................

2. INFORMACJE RODZICÓW /OPIEKUNÓW O DZIECKU

a/ czy dziecko nosi okulary, soczewki kontaktowe, aparat ortodontyczny, aparat słuchowy, inne (proszę wymienić):....................................................................................................................................

b/ czy dziecko jest chore TAK NIE

proszę podać nazwę jednostki chorobowej ...............................................................................................

c/ czy zażywa leki TAK NIE

jakie .........................................................................................................................................................

d/ czy dziecko jest uczulone TAK NIE

proszę podać na co, jaki przyjmuje rodzaj pokarmu i leki ........................................................................

..................................................................................................................................................................

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

e/ jazdę samochodem dziecko znosi: DOBRZE ŹLE

f/ Dziecko jest nieśmiałe TAK NIE

g/ ma trudności w nawiązywaniu kontaktów TAK NIE

h/ jest nadpobudliwe TAK NIE

inne informacje o usposobieniu i zachowaniu dziecka ..................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

W razie zagrożenia życia dziecka wyrażam/nie wyrażam zgodę na jego leczenie szpitalne, zabiegi diagnostyczne, operacje. Stwierdzam, że podałem(łam) wszystkie znane mi informacje o dziecku, które mogą pomóc w zapewnieniu mu właściwej opieki.

Oświadczam jednocześnie, iż znane mi są warunki uczestnictwa dziecka w półkoloniach, program półkolonii oraz regulamin PÓŁKOLONII Z GAŚKIEM.



Podpis opiekuna prawnego ……………………………………………...............



Osoby uprawnione do odbioru dziecka: Imię i nazwisko

seria i numer dowodu osobistego

pokrewieństwo





























©operacji.org 2019
wyślij wiadomość

    Strona główna