Consent for bleopharoplasty



Pobieranie 7,82 Kb.
Data09.05.2018
Rozmiar7,82 Kb.

ZGODA NA ZABIEG PODWIESZENIA PIERSI
PACJENT _______________________________________________________________

DATA ____________________ GODZINA ___________________________
Upoważniam Dr _____________________ oraz jego lub jej współpracowników do wykonania zabiegu podwieszenia piersi. Całkowicie rozumiem, iż możliwości takiego zabiegu są ograniczone. Zdaję sobie sprawę, iż medycyna, a w tym chirurgia nie jest jednolitą nauką i mam świadomość, że nie ma gwarancji co do uzyskania oczekiwanego efektu operacji lub zabiegu.
Dr ______________________ szczegółowo omówił za mną zagadnienia, które w skrócie omówiono poniżej:

A. Specyfika i cel zabiegu podwieszenia piersi:

Podwieszenie piersi jest zabiegiem chirurgicznym, który polega na redukcji nadmiaru skóry i podniesieniu, a następnie podwieszenia (tj. podszycia do powięzi) opadniętego gruczołu piersiowego, dzięki czemu można skorygować kształt i ułożenie piersi.



B. Ryzyko:

Jest mi wiadome, że zabieg może wiązać się z ryzykiem wystąpienia krwawienia, krwiaka, bliznowacenia skóry okolicy ran operacyjnych piersi oraz wynikające z tego powikłania.

Jestem świadoma, iż oprócz wyżej wymienionych powikłań mogą wystąpić powikłania, które zdarzają się w czasie zabiegu chirurgicznego, takie jak np. utrata krwi lub zakażenie.

Jestem powiadomiona, iż w czasie trwania operacji, mogą wystąpić nieprzewidziane sytuacje, które będą wymagały dodatkowych lub innych czynności, niż te wyżej wymienione. Dlatego upoważniam i proszę wyżej wymienionego p. doktora, jego (lub jej) asystentów, oraz osoby przez nich upoważnione o wykonanie takich czynności, jakie ich zdaniem są niezbędne.



C. Znieczulenie:

Jest mi wiadome, iż w czasie wykonywania zabiegu podwieszania piersi można stosować znieczulenie miejscowe jak i ogólne oraz, że w czasie trwania mojego zabiegu będzie zastosowane znieczulenie ogólne oraz sedacja przez lub pod kontrolą _________________________________

Jestem poinformowana, że zastosowanie jakiegokolwiek znieczulenia lub sedacji wiąże się z ryzykiem wystąpienia powikłań, m. in. reakcji alergicznej, zatrzymania mięśnia sercowego i innych.

D. Potwierdzenie zgody:

W sposób wyczerpujący omówiłam mój stan zdrowia oraz proponowane metody chirurgicznego leczenia Dr ______________________ oraz otrzymałam satysfakcjonujące mnie odpowiedzi na wszystkie moje pytania. Posiadam wystarczającą wiedzę, na której opieram moją zgodę na proponowane leczenie.



E. Zdjęcia:

Wyrażam zgodę na fotografowanie mnie przed, w czasie, oraz po leczeniu, oraz na to, iż te fotografie będą własnością wyżej wymienionego pana doktora i będą mogły być publikowane w naukowym piśmiennictwie i/lub pokazach naukowych.



F. Współpraca:

Zgadzam się, aby Dr _______________________ i jego lub jej personel otrzymał informacje i jakichkolwiek zmianach mojego osobistego adresu, oraz zgadzam się współpracować z nimi w ramach opieki pooperacyjnej.

(Proszę wypełnić puste miejsca oraz podpisać się poniżej)
PACJENT LUB JEGO PRAWNY OPIEKUN _________________________________

ŚWIADEK _________________________________



ŚWIADEK _________________________________




©operacji.org 2019
wyślij wiadomość

    Strona główna