Consent for bleopharoplasty



Pobieranie 277,2 Kb.
Data26.03.2018
Rozmiar277,2 Kb.

ZGODA NA ZABIEG POWIĘKSZANIA PIERSI ZA POMOCĄ PREPARATU MACROLANE
PACJENT _______________________________________________________________

DATA ____________________ GODZINA ___________________________

Upoważniam Dr _____________________ oraz jego lub jej współpracowników do wykonania zabiegu powiększenia piersi za pomocą preparatu Macrolane. Całkowicie rozumiem, iż możliwości takiego zabiegu są ograniczone. Zdaję sobie sprawę, że nie ma gwarancji na to, że oczekiwane efekty będą uzyskane. Zdaję sobie sprawę, iż medycyna, a w tym i estetyczna chirurgia plastyczna nie jest jednolitą nauką i mam świadomość, że nie ma gwarancji co do efektu operacji lub zabiegu.


Dr ______________________ szczegółowo omówił za mną zagadnienia, które w skrócie omówiono poniżej:

A. Specyfika i cel zabiegu powiększania piersi preparatem Macrolane:

Powiększanie piersi jest zabiegiem chirurgicznym, który polega na wstrzyknięciu za pomocą kaniuli preparatu MACROLANE w tkanki pomiedzy podwięziami mięśniowymi a gruczołem sutkowym, dzięki czemu można skorygować niedorozwój piersi. Macrolane jest preparatem wchłanialnym i wymagają uzupełniania w odstępach ok. roku.



B. Ryzyko:

Jest mi wiadome, że zabieg może wiązać się z ryzykiem wystąpienia krwawienia, krwiaka, bliznowacenia skóry okolicy piersi, przedostania się zawartości zbiornika Macrolane do tkanek oraz wynikające z tego powikłania.

Jestem świadoma, iż oprócz wyżej wymienionych powikłań mogą wystąpić powikłania które zdarzają się w czasie każdego zabiegu chirurgicznego, takie jak np. utrata krwi, zakażenie.

Jestem powiadomiona, iż w czasie trwania operacji, mogą wystąpić nieprzewidziane sytuacje, które będą wymagały dodatkowych lub innych czynności, niż te wyżej wymienione. I dlatego upoważ-niam i proszę wyżej wymienionego p. doktora, jego lub jej asystentów, oraz osoby przez nich upoważnione o wykonanie takich czynności, jakie ich zdaniem są niezbędne.



C. Znieczulenie:

Jest mi wiadome, iż w czasie wykonywania zabiegu powiększania piersi można stosować znieczulenie miejscowe jak i ogólne oraz, że w czasie trwania mojego zabiegu będzie zastosowane znieczulenie ogólne oraz sedacja przez lub pod kontrolą _________________________________

Jestem poinformowana, że zastosowanie jakiegokolwiek znieczulenia lub sedacji wiąże się z ryzykiem wystąpienia powikłań, m. in. reakcji alergicznej, zatrzymania mięśnia sercowego i innych.

D. Potwierdzenie zgody:

W sposób wyczerpujący omówiłam mój stan zdrowia oraz proponowane metody chirurgicznego leczenia Dr _______________ oraz otrzymałam satysfakcjonujące mnie odpowiedzi na wszystkie moje pytania. Posiadam wystarczającą wiedze, na której opieram moją zgodę na proponowane leczenie. Obecną zgodę przeczytałam i zrozumiałam co potwierdzam własnoręcznym podpisem.



E. Zdjęcia:

Wyrażam zgodę na fotografowanie mnie przed, w czasie, oraz po leczeniu, oraz na to, iż te fotografie będą własnością wyżej wymienionego pana doktora i będą mogły być publikowane w naukowym piśmiennictwie i/lub pokazach naukowych.



F. Współpraca:

Zgadzam się, aby Dr _______________________ i jego lub jej personel otrzymał informacje i jakichkolwiek zmianach mojego osobistego adresu, oraz zgadzam się współpracować z nimi w ramach opieki pooperacyjnej.

(Proszę wypełnić puste miejsca oraz podpisać się poniżej)

PACJENT LUB JEGO PRAWNY OPIEKUN _________________________________



ŚWIADEK _________________________________

ŚWIADEK _________________________________



©operacji.org 2017
wyślij wiadomość

    Strona główna