Consent for bleopharoplasty



Pobieranie 8,02 Kb.
Data01.03.2018
Rozmiar8,02 Kb.

ZGODA NA WYKONANIE ZABIEGU CHIRURGICZNEJ KOREKCJI USZU,

NACZYNIAKA WARGI DOLNEJ ORAZ PŁASKIEGO ZNAMIENIA NACZYNIOWEGO TWARZY



PACJENT _______________________________________________________________

DATA ____________________ GODZINA ___________________________
Upoważniam Dr _____________________ oraz jego lub jej współpracowników do wykonania zabiegu plastyki małżowin usznych. Całkowicie rozumiem, iż możliwości takiego zabiegu są ograniczone. Zdaję sobie sprawę, że nie ma gwarancji na to, że oczekiwane efekty będą uzyskane. Zdaję sobie sprawę, iż medycyna, chirurgia nie jest jednolitą nauką i mam świadomość, że nie ma gwarancji co do efektu operacji lub zabiegu.

Dr ______________________ szczegółowo omówił za mną zagadnienia, które w skrócie omówiono poniżej:



A. Specyfika i cel zabiegu plastyki nosa:

Plastyka małżowin usznych jest zabiegiem chirurgicznym, który pozwala w miarę możliwości poprawić kształt i ułożenie w zestawieniu z innymi strukturami twarzy, przy zachowaniu niezaburzonej czynności narządu słuchu, a nawet jej poprawie.



B. Ryzyko:

Jest mi wiadome, że zabieg może wiązać się z ryzykiem wystąpienia krwiaka, bliznowacenia okolicy ucha, zniekształcenia ucha, krwawienia, zaburzenia powonienia oraz czasowego zaburzenia czucia skóry okolicy ucha.

Jestem świadomy(a), iż oprócz wyżej wymienionych powikłań mogą wystąpić inne które zawsze mogą wystąpić w czasie zabiegu chirurgicznego, takie jak np. utrata krwi, zakażenie, które w tym przypadku mogą nawet prowadzić do zmiany ułożenie małżowin.

Jestem powiadomiony(a), iż w czasie trwania operacji, mogą wystąpić nieprzewidziane sytuacje, które będą wymagały dodatkowych lub innych czynności, niż te wyżej wymienione. I dlatego upoważniam i proszę wyżej wymienionego p. doktora, jego lub jej asystentów, oraz osoby przez nich upoważnione o wykonanie takich czynności, jakie ich zdaniem są niezbędne.



C. Znieczulenie:

Jest mi wiadome, iż w czasie wykonywania zabiegu plastyki uszu można stosować ogólne oraz że w czasie trwania mojego zabiegu będzie zastosowane znieczulenie ogólne oraz sedacja przez lub pod kontrolą _________________________________

Jestem poinformowany, że zastosowanie jakiegokolwiek znieczulenia lub sedacji wiąże się z ryzykiem wystąpienia powikłań, m. in. reakcji alergicznej , zatrzymania mięśnia sercowego i innych.

D. Potwierdzenie zgody:

W sposób wyczerpujący omówiłem(am) mój stan zdrowia oraz proponowane metody chirurgicznego leczenia Dr ______________________ oraz otrzymałem(am) satysfakcjonujące mnie odpowiedzi na wszystkie moje pytania. Posiadam wystarczającą wiedze, na której opieram moją zgodę na proponowane leczenie.



E. Zdjęcia:

Wyrażam zgodę na fotografowanie mnie przed, w czasie, oraz po leczeniu, oraz na to, iż te fotografie będą własnością wyżej wymienionego pana doktora i będą mogły być publikowane w naukowym piśmiennictwie i/lub pokazach naukowych.



F. Współpraca:

Zgadzam się, aby Dr _______________________ i jego lub jej personel otrzymał informacje i jakichkolwiek zmianach mojego osobistego adresu, oraz zgadzam się współpracować z nimi w ramach opieki pooperacyjnej.

(Proszę wypełnić puste miejsca oraz podpisać się poniżej)
PACJENT LUB JEGO PRAWNY OPIEKUN _________________________________

ŚWIADEK _________________________________



ŚWIADEK _________________________________




©operacji.org 2019
wyślij wiadomość

    Strona główna