Caritas Diecezji Legnickiej



Pobieranie 28,7 Kb.
Data10.04.2018
Rozmiar28,7 Kb.

1

Caritas Diecezji Legnickiej


ul. S. Okrzei 22; 59-220 LEGNICA

tel.: (076) 724-43-00; fax.: (076) 724-43-40

BNP PARIABS

04 1600 1156 1847 4540 1000 0001

REGON 040018322 NIP 6911264161


2. Opinia Wychowawcy klasy o dziecku:
...........................................................

...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

....................................................... …………………………

Data podpis wychowawcy klasy lub rodzica

13. Pieczątka i podpisy osoby, Parafii, Szkoły, lub innej instytucji kierującej dziecko na kolonie


14. Sposób kwalifikacji dziecka na kolonie:

Postanawia się: Zakwalifikować i skierować dziecko do udziału w placówce

Odmówić skierowania dziecka na placówkę wypoczynku ze względu:

15. Potwierdzenie pobytu dziecka na koloniach, opinia wychowawcy

D


..............................................................

Podpis/ pieczątka Kierownika placówki wypoczynku


ziecko przebywało/nie przebywało na kolonii, w Ośrodku Wypoczynkowym „Solar”, ul. Bałtycka 12, 76-107 Jarosławiec, na turnusie………………….….,
w terminie…………………..

…………………..

Pieczątka Ośrodka


16. Informacje o stanie zdrowia dziecka w czasie pobytu w placówce wypoczynku (dane o zachorowaniu, urazach, leczeniu, itp.)

........... ...............................................................................

Data i podpis lekarza lub pielęgniarki placówki wypoczynku




17. Uwagi i spostrzeżenia wychowawcy o dziecku podczas trwania wypoczynku oraz informacje o stanie zdrowia dziecka

Uwaga dla Rodziców


Kartę należy wypełni i oddać w terminie do 14 dni od planowanego wyjazdu wychowawcy grupy.

W przypadku nie zwrócenia karty w podanym wyżej terminie, dziecko nie może zostać przyjęte na kolonie.

.


Nr karty........................

KARTA ZGŁOSZENIA


na katolickie kolonie letnie

Caritas Diecezji Legnickiej



1. Adres placówki: Ośrodek Wypoczynkowy „Solar”

76-107 Jarosławiec, ul. Bałtycka 12

2. Czas trwania turnusu: od……………………do…………………..

3. Imię i nazwisko uczestnika: ...............................................................................

4. Data urodzenia ............................. Klasa ....................... Nr szkoły..................

5. Adres zamieszkania dziecka / nr telefonu: ......................................................

...................................................................................................................................



6. PESEL dziecka....................................................................................................

7. Dziecko jest wychowywane przez:

(proszę podkreślić właściwą odpowiedź)



8. Liczba osób w rodzinie: ..................... w tym ................... dzieci uczęszczających do szkół i na wyższe uczelnie.

9. Uwagi o stanie zdrowia dziecka: (wypełniają Rodzice lub Opiekunowie)

- przebyte choroby (proszę podkreślić)

odra, ospa wietrzna, różyczka, świnka, szkarlatyna, żółtaczka zakaźna, inne (proszę wypisać jakie) ..............................................................................................

...................................................................................................................................

- czy dziecko cierpi na (proszę podkreślić): moczenie nocne, padaczkę, reumatyzm, wadę serca, astmę

inne (proszę wpisać) .................................................................................................

- czy dziecko jest uczulone na:


  • lekarstwa (proszę podać jakie) ..............................................................

  • pokarmy (proszę podać jakie) ...............................................................

  • inne (proszę wpisać) .............................................................................

...............................................................................................................

- inne uwagi o stanie zdrowia dziecka .....................................................................

...................................................................................................................................

W RAZIE ZAGROŻENIA ŻYCIA DZIECKA ZGADZAM SIĘ NA LECZENIE SZPITALNE, ZABIEGI DIAGNOSTYCZNE, OPERACJE.

Stwierdzam, że podałem wszystkie znane mi informacje o dziecku, które mogą pomóc w zapewnieniu mu właściwej opieki podczas pobytu na kolonii.

Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w karcie kwalifikacyjnej niezbędnych dla bezpieczeństwa i ochrony zdrowia dziecka.


.......................................................

Data

.......................................................

podpis Matki, Ojca lub Opiekuna

Przyjmuję do wiadomości informację o udzieleniu przez Wojewódzki Fundusz Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej we Wrocławiu dotacji na opłacenie części kosztów wypoczynku w wysokości 140,00 zł


.......................................................

Data

.......................................................

podpis Matki, Ojca lub Opiekuna


10. Dane o stanie zdrowia dziecka:

(wypełnia Pielęgniarka)



  • szczepienia ochronne (data wszystkich szczepień) ..............................

...............................................................................................................

...............................................................................................................

...............................................................................................................


  • czystość skóry .......................................................................................

  • czystość włosów ...................................................................................

..............................................................

Data i podpis Pielęgniarki

11. Ogólna ocena stanu zdrowia dziecka przed wyjazdem na kolonie

(wypełnia Lekarz)



  • stan zdrowia dziecka .............................................................................

...............................................................................................................

...............................................................................................................



  • przeciwwskazania .................................................................................

...............................................................................................................

...............................................................................................................



  • zalecenia dla wychowawcy i służby zdrowia .......................................

...............................................................................................................

...............................................................................................................

.
..............................................................

Data, pieczęć i podpis Lekarza


..............................................................................................................



©operacji.org 2017
wyślij wiadomość

    Strona główna