Brachyterapia



Pobieranie 204,82 Kb.
Strona2/2
Data23.10.2017
Rozmiar204,82 Kb.
1   2

Technika:

Implantacja cewnika (ów) w trakcie laparotomii; wykonanie zabiegu pozwala na ocenę węzłów chłonnych miednicznych



2/ Leczenie radykalne samodzielne:

- T1,2,3a, guz pojedynczy lub wieloogniskowy ale w bezpośredniej bliskości siebie, N0, bez naciekania dna pęcherza, grubośc guza do 1cm



3/ Leczenie w skojarzeniu z teleterapią.
10. Rak trzustki

Szereg narządów krytycznych: jelito cienkie, żołądek, wątroba, nerki, rdzeń kręgowy. Z tego powodu zastosowanie teleterapii jest utrudnione – problem z właściwym rozkładem dawki



Wskazania:

1. Implantacja przez chirurga cewników do guza nieoperacyjnego (średnica do 6-7 cm)

2. Implantacja przez chirurga cewników do pozostałości guza (makroskopowo)

3. Po nieradykalnym usunięciu guza – uzupełniająca radioterapia


11. Nowotwory wątroby

Tolerancja całej wątroby na radioterapię nie przekracza 25-30 Gy

Brachyterapia – leczenie umożliwiające podanie wysokiej dawki na ograniczonym obszarze.

Ograniczenia:

1. trudność techniczna implantacji cewnika i jego umocowania (przesunięcie w trakcie leczenia)

2. ryzyko krwotoku

3. ryzyko zakażenia



Wskazania:

Próba kliniczne: przerzuty do wątroby jelita grubego, żołądka, trzustki) - implanty stałe (125J, 103Pd).


12. Rak odbytu

Wymagania przed leczeniem:

1. Dokładna kliniczna klasyfikacja TNM, w tym wykonanie TK miednicy mniejszej, USG endorektalnego, rektoskopii, czasami w znieczuleniu ogólnym. Jeśli to możliwe należy założyć metalowe klipsy markujące zasięg guza.

2. Leczenie enduluminalne stosowane jest rzadko, ze względu na wysoką dawkę podawaną na śluzówkę, stosowane bywa jedynie w przypadkach T1 o grubości guza do 5mm.

Wskazania:

1. Leczenie radykalne:

a/ T1 – samodzielna brachyterapia lub teleterapia i brachyterapia

b/ T2 – teleterapia i brachyterapia

c/ T3 – teleterapia z chemioterapią + brachyterapia



Podsumowanie:

1. guzy o zaawansowaniu T1 – 2 + T3

2. naciekające mniej niż 2/3 obwodu odbytu

3. N0 (wyjątkowo małe węzły w okolicy odbytu możliwe do objęcia izodozą 85%)

4. M0

2. Leczenie paliatywne:

a/ wznowa nieoperacyjna

b/ wznowa po radioterapii

c/ jako leczenie p – bólowe guza nieoperacyjnego

Leczenie wznowy – po częściowej cytoredukcji lub bez zabiegu chirurgicznego

3. Guzy brzegu odbytu:

a/ wskazania rzadkie, najczęściej po teleterapii celem podwyższenia miejscowego dawki („boost”)



Przeciwwskazania:

1. Niewielka regresja guza po wstepnej chemioradioterapii raka płaskonabłonkowego lub kloakogennego

2. Guzy naciekające więcej niż 2/3 obwodu odbytu ze względu na duże ryzyko zwężenia i martwicy, wymagających często założenia sztucznego odbytu

3. Guzy o niewyczuwalnym proksymalnym końcu w badaniu per rectum

4. Guzy o zaawansowaniu T4

5. Zajęte regionalne węzły chłonne, w niektórych przypadkach możliwe jest skojarzenie radiochemioterapii z objęciem węzłów chłonnych miednicowych oraz brachyterapii (kwalifikacja indywidualna)



13. Rak odbytnicy

Wymagania przed leczeniem:

1. Leczenie winno być prowadzone w ramach protokołów klinicznych.

2. Dokładna diagnostyka, znany rozmiar guza, wykluczenie przerzutów

3. Dobra współpraca z chirurgiem

4. Plan leczenia ze szczególnym uwzględnieniem narządów krytycznych

5. Względna radiowrażliwość guza



Wskazania:

1. Leczenie radykalne:

a/ T1 i T2 N0, guz o średnicy < 3 cm, aplikatory zakładane w trakcie laparotomii

b/ Zmiany umiejscowione powyżej 3 do 10 cm powyżej odbytu, w skojarzeniu z teleterapią, o średnicy < 6 cm, aplikator wewnątrzjamowy

c/ Chorzy odmawiający zabiegu, lub zdyskwalifikowani z przyczyn internistycznych:



2. Leczenie paliatywne:

a/ wznowy po leczeniu chirurgicznym i teleterapii, aplikatory zakładane w trakcie laparotomii, wznowy miejscowe, bez naciekania kości krzyżowej, wielkości do 4-5 cm


14. Rak dróg żółciowych

1. Nowotwory brodawki Vatera – dystalnego odcinka dróg żółciowych – częściej operacyjne, lepsze rokowanie

2. Nowotwory przewodu pęcherzykowego, bliższego odcinka dróg żółciowych, pęcherzyka – rzadko operacyjne, gorsze rokowanie

3. Guz Klatskina (przewód wątrobowy, wnęka) – najgorzej rokuje, nieoperacyjny



Wskazania:

1. Leczenie radykalne (uzupełniające po niedoszczętnym wycięciu)

2. Leczenie radykalne samodzielne:

a/ nieoperacyjne guzy (w skojarzeniu z teleterapią)

b/ leczenie uzupełniające po leczeniu chirurgicznym

3. Leczenie paliatywne – celem ułatwienia odpływu żółci



Technika:

1/ implantacja cewnika do dróg żółciowych podczas gastroduodenoskopii, często konieczne jest udrożnienie ujśca na brodawce Vatera

2/ implantacja cewnika w trakcie laparotomii (gdy metoda opisana powyżej jest niemożliwa) – rzadko wykonywana
15. Nowotwory przestrzeni zaotrzewnowej

1. Mięsaki, chłoniaki, nowotwory zarodkowe, neuroblastoma, nowotwory układu nerwowego

2. Problemem – naciekanie struktur sąsiednich w 60 – 70% przypadków.

3. Przeciwwskazania do radykalnej chirurgii – naciek aorty, żyły głównej, naczyń biodrowych, krezkowych, kręgosłupa, splotów nerwowych, otrzewnej, przerzuty odległe.

4. Większość chorych wymaga uzupełniającej radioterapii po zabiegu.

5. Obecnie preferowana teleterapia przedoperacyjna (45 Gy) z ewentualnym „boostem” (15 Gy) po zabiegu:



  • NMR, KT pozwala na łatwą ocenę zaawansowania guza

  • Guz przesuwa narządy krytyczne (jelita, nerka) z pola napromienianego

  • Zmniejszenie guza zwiększa szansę na radykalność zabiegu

Wskazania:

1. Leczenie paliatywne:

a/ zaawansowane nieoperacyjne nowotwory jamy brzusznej, miednicy, szczególnie - rak trzustki, prostaty, mięsaki okolicy zaotrzewnowej (zwłaszcza wznowy), raki jelita grubego



2. Leczenie radykalne - leczenie skojarzone (chirurgia + brachyterapia):

a/ guzy nieoperacyjne wielkości do 5-6 cm średnicy, bez nacieku narządów krytycznych,

b/ Implantacja cewników w trakcie laparotomii

Histopatologia:

Wskazania do BRT: liposarcoma, fibrosarcoma, leiomyosarcoma, unclassified sarcoma, rhabdomyosarcoma, neurofibrosarcoma, malignant fibrous histiocytoma

Przeciwwskazania do BRT: lymphoma, neuroblastoma, schwannoma, guzy zarodkowe

16. Nowotwory tkanek miękkich

Kojarzenie metod (chirurgii, radioterapii) pozwala często na wykonanie zabiegu oszczędzającego kończynę. Brachyterapia jest zalecana w przypadku istotnego ryzyka wznowy miejscowej po zabiegu, dotyczy nowotworów o wysokiej złośliwości. Nie wykazano wpływu leczenia uzupełniającego na długość przeżycia, wykazano mniejszy odsetek wznów miejscowych. Nie zaleca się stosowania brachyterapii w mięsakach w stopniu G1(wskazana teleterapia).



Wskazania:

1. Leczenie uzupełniające po zabiegu ( w stopniu G2-3) - samodzielna brachyterapia

2. Leczenie uzupełniające po nie radykalnym zabiegu:

a/ skojarzona teleterapia i brachyterapia



Warunki:

1. Implantacja cewników w trakcie zabiegu (dobra orientacja zasięgu naciekania guza)

2. Dzieci: brachyterapia w leczeniu uzupełniającym mięsaków pozwala na uniknięcie powikłań teleterapii – zaburzeń wzrostu
17. Nowotwory wielu dziecięcego

Leczenie powinno być prowadzone jedynie w ośrodkach mających doświadczenie oraz odpowiednią bazę diagnostyczną, w tym NMR.



Wskazania:

1. Leczenie uzupełniające resztkowego guza po chemioterapii indukcyjnej mięsaków:

a/ głowy i szyi (bruzda nosowowargowa, język, podniebienie miękkie, dno jamy ustnej, szyja)

b/ kończyn

c/ pęcherza moczowego i prostaty

d/ narządów płciowych (pochwa, srom, macica)

e/ odbyt i odbytnica

f/ nawracające guzy oczodołu

2. Brachyterapię należy rozważyć szczególnie w przypadku:

a/ niewielkiego guza

b/ nawrotu w obszarze napromienianym

c/ gdy zwłoka w rozpoczęciu teleterapii może pogorszyć rokowanie

3. Najczęściej leczone typy histologiczne: rhabdomyosarcoma, clear cell adenocarcinoma

3. Ze względu na powikłania późne stosuje się metodę LDR lub PDR.


18. Brachyterapia naczyń wieńcowych

Wskazania:

1. restenoza w stencie

2. restenoza w bypassie (vena saphenous grain)

3. zwężenia de-novo

4. zwężenia de-novo na tle cukrzycy

5. zamknięcie całkowite tętnicy


19. Brachyterapia naczyń obwodowych

Wskazania:

1. tętnica udowo-podkolanowa:

a/ restenoza, powtórne zamknięcie tętnicy

b/ zwężenie de-novo

c/ zwężenie na tle cukrzycy

d/ zamknięcie de-novo

e/ założenie stentu po niepowodzeniu angioplastyki

w pozostałych umiejscowieniach (często w fazie prób klinicznych): zwężenia de-novo, restenoza:

2. tętnica udowa

3. tętnica biodrowa zewnętrzna

4. tętnica nerkowa

5. tętnica podobojczykowa

6. tętnica łokciowa

7. tętnica piszczelowa

8. połączenia tętniczo-żylne do dializ
6. Fizjoterapia i opieka nad chorym na nowotwór

Na każdym etapie choroby nowotworowej może być korzystne zastosowanie różnych form fizjoterapii i rehabilitacji fizycznej. Unieruchomienie chorego wpływa na pogorszenie nie tylko ogólnego stanu zdrowia ale również obniża odporność organizmu na zakażenia. Właściwe przeprowadzane zabiegi pod okiem doświadczonego fizoterapeuty (rehabilitanta) ułatwiają znoszenie leczenia, zmniejszają ryzyko infekcji, poprawiają samopoczucie chorych zwracających uwagę na każdą chociażby minimalną poprawę stanu zdrowia. Dobry komfort psychiczny pacjenta wpływa na przekonanie o celowości leczenia i znoszenia niedogodności leczenia.



Jakich powikłań możemy się spodziewać w trakcie leczenia?

Po miejscowym leczeniu napromienianiem (dotyczy to zarówno teleterapii jak i brachyterapii) mogą wystąpić niekiedy powikłania (odczyn popromienny). Są one efektem nieuchronnego napromieniania tkanek zdrowych w sąsiedztwie guza. Ich natężenie nie jest duże w przypadku paliatywnej radioterapii nowotworów ze względu na niższe dawki, szczególnie często występują po napromienieniu nowotworów głowy i szyi, miednicy mniejszej, mózgu. Do najczęściej obserwowanych powikłań można zaliczyć osłabienie i zmęczenie narastające w trakcie radioterapii, uszkodzenie śluzówek i skóry objawiające się zaczerwienieniem, złuszczaniem naskórka i wypadaniem włosów, objawy ze strony układu pokarmowego (nudności, wymioty, biegunka) w przypadku napromieniania jelit i żołądka, wreszcie obniżenie prawidłowych wartości morfologii krwi. Objawy te są odwracalne i ustępują po zakończeniu radioterapii. Często jednak zabiegi fizjoterapeutyczne są możliwe dopiero po ustąpieniu nasilonych objawów odczynu popromiennego.

Po napromienianiu nowotworów mózgowia prawie zawsze spotykamy następstwa związane nie tylko z radioterapią ale i z wcześniej wykonanym zabiegiem neurochirurgicznym. Do następstw tych zaliczamy niedowłady, porażenia, zaburzenia czucia, wzroku, mowy, zaburzenia w oddawaniu moczu i stolca. Powikłania te wymagają często intensywnej fizjoterapii, jednak moment rozpoczęcia ćwiczeń musi być dobrany indywidualnie. Zabiegi brachyterapii są wykonywane w kilka dni po zabiegu neurochirurgicznym, stąd chory jest wypisywany po zakończeniu leczenia do domu z blizną w trakcie gojenia, często jeszcze ze szwami, osłabiony. Wszelkie zabiegi nie mogą doprowadzić do wzrostu ciśnienia krwi oraz związanego z tym wzrostu ciśnienia śródczaszkowego, grozi to pękaniem naczyń krwionośnych uszkodzonych już w trakcie zabiegu neurochirurgicznego oraz radioterapii. Następstwem może być wylew krwi do mózgu. Z tego powodu wszelkie ćwiczenia należy przerwać przy pierwszych objawach wzrost ciśnienia krwi.

Jak rozpoznanie nowotworu wpływa na codzienne życie?

Największym obciążeniem dla chorego jest zaakceptowanie informacji o rozpoznaniu lub postępie choroby i pojawieniu się nowych ognisk nowotworu. Zaakceptowanie stanu swojego zdrowia jest jednym z warunków powodzenia leczenia i przeprowadzenia go do końca. Częstym problemem jest konieczność rezygnacja z dotychczasowego trybu życia, w tym rezygnacja z pracy. Zmiana trybu życia jest często dużym przeżyciem. Dotyczy to zwłaszcza osób aktywnych życiowo, dla których wizja zmiany stylu życia jest trudna do zaakceptowania. Tryb życia trzeba dostosować do stanu zdrowia. Jeśli to możliwe warto zachować taką aktywność życiową na jaką pozwala zaawansowanie choroby. Z pracy trzeba najczęściej zrezygnować, to nie oznacza jednak konieczności całkowitej bezczynności.



Rola rodziny i przyjaciół

Rola rodziny i przyjaciół chorego jest trudna do przecenienia. Niestety nadal często pomoc rodziny w opiece nad chorym na raka jest niewystarczająca, bywa niedoceniana przez lekarza. Chory poddany troskliwej opiece przez rodzinę łatwiej akceptuje swoją chorobę, lepiej znosi leczenie i związane często z unieruchomieniem lub ograniczeniem ruchu niedogodności.

Członkowie rodziny mogą być bardzo pomocni w podtrzymywaniu i wzmacnianiu tego, co mówi lekarz, fizjoterapeuta, pielęgniarka. Mogą oni dostrzegać problemy o których nie wie lekarz. Rodzina czasami też wymaga psychicznego wsparcia po to aby móc dalej wspierać chorego. Pomocy rodziny przebywającej na co dzień z cierpiącym chorym nie można często niczym zastąpić.

7. Brachyterapia w Wielkopolskim Centrum Onkologii

W Wielkopolskim Centrum Onkologii wykorzystuje się metodę brachyterapii w leczeniu nowotworów złośliwych od wczesnych lat pięćdziesiątych. Początkowo podstawową metodą brachyterapii było leczenie radem, w latach 70-tych zakupiono pierwszy selectron LDR zawierający izotop Cezu137 umożliwiający bezpromienne ładowanie źródeł promieniotwórczych.

W latach 90-tych po zakupie nowoczesnej aparatury do brachyterapii HDR i PDR nastąpił istotny wzrost liczby leczonych chorych, poszerzono zakres leczonych nowotworów do poziomu odpowiadającego renomowanym ośrodkom Unii Europejskiej. W 2002 roku zastosowano brachyterapię u 820 chorych, w 2003 roku liczba leczonych chorych przekroczy 1000, przy czym ograniczeniem stają się możliwości finansowe Narodowego Funduszu Zdrowia.

W 1996 rozpoczęto budowę nowego skrzydła szpitala, mieszczącego m.in. Zakład Brachyterapii, w którym znajdują się 3 bunkry dla aparatów do brachyterapii. Po wybudowaniu Zakładu liczba leczonych chorych istotnie wzrośnie.

Obecnie w Wielkopolskim Centrum Onkologii znajdują się 3 aparaty do brachyterapii: 1. microselectron HDR (High Dose Rate, wysoka moc dawki), 2. microselectron PDR (Pulsed Dose Rate, brachyterapia pulsacyjna), 3. selectron LDR (Low Dose Rate, niska moc dawki). Szpital dysponuje nowoczesnym komputerowym systemem planowania leczenia PLATO oraz zintegrowanym aparatem rtg do planowania - IBU (Integrated Brachytherapy Unit).

Brachyterapia nowotworów ginekologicznych jest częścią kompleksowego leczenia składającego się z chirurgii i/lub teleterapii oraz brachyterapii i jest prowadzona w Oddziale Radioterapii Ginekologicznej. Brachyterapia pozostałych nowotworów jest prowadzona przez zespół lekarzy Pracowni Brachyterapii Ogólnej.

Procedury brachyterapii wymagają znajomości technik zabiegowych implantacji aplikatorów metodami chirurgicznymi, perfekcyjnego opanowania zasad radioterapii oraz fizyki medycznej. Z tego powodu brachyterapią zajmuje się zespół składający się z radioterapeutów, fizyków medycznych, chirurgów, techników rtg, pielęgniarek zabiegowych. Personel jest szkolony w najlepszych ośrodkach krajowych i zagranicznych.



Do szczególnych osiągnięć Pracowni Brachyterapii WCO (wprowadzenia metod leczenia po raz pierwszy na terenie Wielkopolski)

można zaliczyć:

1. Rozwój nowoczesnej metody - pulsacyjnej brachyterapii (PDR) nowotworów złośliwych od 01.07.2000 (4 ośrodki w Polsce)

2. Rozwój brachyterapii HDR i PDR śródtkankowej nowotworów układu nerwowego (we współpracy z Kliniką Neurochirurgii Akademii Medycznej w Poznaniu)

3. Rozwój brachyterapii restenoz tętnic wieńcowych (we współpracy z Kliniką Kardiologii Akademii Medycznej w Poznaniu oraz Pracownią Hemodynamiki Szpitala Miejskiego im. Strusia, 3 ośrodki w Polsce)

4. Rozwój brachyterapii HDR restenoz tętnic obwodowych (we współpracy z Kliniką Chirurgii Naczyń Akademii Medycznej w Poznaniu, jako 2 ośrodek w Polsce)

5. Rozwój brachyterapii HDR i PDR nowotworów dróg żółciowych (we współpracy ze Szpitalem Miejskim przy ul. Szwajcarskiej w Poznaniu - leczenie przeprowadzone po raz pierwszy w Polsce)

6. Rozwój brachyterapii HDR i PDR nowotworów głowy i szyi: (we współpracy z Kliniką Otolaryngologii i Onkologii Laryngologicznej Akademii Medycznej w Poznaniu)

7. Rozwój brachyterapii nowotworów gruczołu piersiowego:

8. Rozwój brachyterapii śródoperacyjna nowotworów jamy brzusznej

Wyniki naszej pracy są przedmiotem licznych publikacji naukowych, krajowych i zagranicznych.
Aktualny zakres brachyterapii obejmuje:

- leczenie endoluminalne nowotworów tchawicy i płuca

- leczenie endoluminalne nowotworów przełyku, dróg żółciowych,

- leczenie endoluminalne nowotworów dróg żółciowych:

- we współpracy z Kliniką Chirurgii Szpitala przy ul. Szwajcarskiej

- leczenie endoluminalne i śródtkankowe nowotworów

ginekologicznych

- leczenie śródtkankowe nowotworów mózgu:

- we współpracy z Kliniką Neurochirurgii AM w Poznaniu

- leczenie śródtkankowe nowotworów głowy i szyi:

- we współpracy z Kliniką Otolaryngologii i Onkologii Laryngologicznej AM

w Poznaniu

- leczenie śródtkankowe nowotworów sutka

- leczenie śródtkankowe nowotworów penisa

- leczenie śródtkankowe nowotworów zaawansowanych nowotworów

jamy brzusznej, w tym trzustki, wątroby, wznów nowotworów jelita

grubego, mięsaków zaotrzewnowych

- leczenie śródtkankowe nowotworów wargi

- leczenie śródtkankowe nowotworów skóry

- leczenie śródtkankowe nowotworów prostaty

- leczenie endoluminalne raka odbytu

- leczenie nowotworów gałki ocznej (we współpracy z Kliniką Okulistyki AM w Poznaniu)

- brachyterapia chorób układu naczyniowego:

- restenoz naczyń wieńcowych (we współpracy z Kliniką Kardiologii AM w

Poznaniu oraz Oddziałem Kardiologii Szpitala Miejskiego ul. Strusia)

- restenoz naczyń obwodowych (we współpracy z Kliniką Chirurgii

i Naczyń oraz Zakładem Radiologii Klinicznej AM w Poznaniu)
Leczenie metodą brachyterapii przebiega we współpracy z:

- Oddziałami i Zakładem Radioterapii Wielkopolskiego Centrum

Onkologii

- Kliniką Neurochirurgii Akademii Medycznej, Poznań

- Kliniką Otolaryngologii i Onkologii Laryngologicznej Akademii

Medycznej, Poznań

- Kliniką Okulistyki Akademii Medycznej, Poznań

- Kliniką Kardiologii Akademii Medycznej, Poznań

- Kliniką Chirurgii Ogólnej i Naczyń Akademii Medycznej, PSK nr 1,

Poznań


- II Kliniką Chirurgii Szpitala przy ul. Szwajcarskiej, Poznań

- Oddziałem Kardiologii Szpitala Miejskiego ul. Strusia

- Zakładem Radiologii Klinicznej Akademii Medycznej

Dodatki
Tabela 1



Izotopy promieniotwórcze najczęściej stosowane w brachyterapii



Izotop, forma


Metoda stosowania

Energia średnia

Czas półrozpadu

1/ Ir-192 druty, igły, ziarna

2/ Co-60 igły, tuby, płytki oczne

3/ Cs-137 tubka, igły, ziarna

4/ Tantal-182 druty, tuby

5/ Rad-226 tubka, igły

6/ Itr-90 ziarna

7/ J-131 roztwór

8/ P-32 roztwór, koloid

9/ Stront 89 roztwór

10/ J-125 ziarna

11/ Paladium 103 ziarna

12/ Au-198 ziarna, druty

13/ Ruthenium 106 płytki

14/ Stront 90 / Itr 90 płytki

15/ Radon 222 ziarna

16/ Californ-252 nisko energetyczne neutrony




(PDR, HDR - czasowe)

(HDR – czasowe)

(LDR – czasowe)

(czasowe)

(LDR – czasowe)

(czasowe)


(implanty stałe)

(implanty stałe)

(implanty stałe)

(implanty stałe)


0,397 MeV

1,25 MeV


0,662 MeV

0,07-1,23 MeV

0,19-2,43 MeV (0,83)

2,24 MeV


0,61 MeV (beta)

0,35 MeV (gamma)

1,7 MeV (beta)

1,46 MeV (beta)

0,028 MeV

0,02 MeV


0,412 MeV

2,07 – 3,63 MeV (beta)

2,24 MeV (beta)

0,83 MeV




T= 73,8 dni

T = 5,26 lat

T = 30,3 lat

T = 115 dni

T = 1626 lat

T = 2,5 dnia


T = 8 dni

T = 14,3 dni

T = 50,6 dni

T = 59,6 dni

T = 17 dni

T = 2,7 dnia

T = 368 dni

T = 28,9 lat



T = 3,8 dni









1   2


©operacji.org 2017
wyślij wiadomość

    Strona główna