Brachyterapia



Pobieranie 204,82 Kb.
Strona1/2
Data23.10.2017
Rozmiar204,82 Kb.
  1   2

Brachyterapia

(dla studentów III roku fizjoterapii, Wydział Nauk o Zdrowiu, AM Poznań)


Dr n. med. Janusz Skowronek



Wielkopolskie Centrum Onkologii

Poznań, 2004

1. Wprowadzenie

Brachyterapia ( brachy, z greckiego - z bliska) jest jedną z metod radioterapii nowotworów. Wykorzystuje się w niej energię fotonów lub cząstek pochodzącą z rozpadu izotopów promieniotwórczych umieszczanych w guzie lub w jego bezpośrednim sąsiedztwie.
Ze względu na sposób emisji promieniowania możemy podzielić metody radioterapii na dwie grupy:

1/ teleterapię, inaczej radioterapię wiązkami zewnętrznymi powstającymi w przyspieszaczach liniowych, gammatronach, cyklotronach, betatronach, emitujących promieniowanie fotonowe oraz cząstkowe

i 2/ brachyterapię, inaczej curieterapię (od nazwiska Marie Skłodowskiej-Curie).
Współczesne wskazania do brachyterapii obejmują obecnie leczenie nie tylko nowotworów złośliwych. Możemy wśród nich wskazać:

1/ leczenie nowotworów złośliwych,

2/ leczenie innych chorób:

a/ układu krążenia: stenozy „de novo”, restenozy tętnic obwodowych oraz stenozy „de novo”, restenozy tętnic wieńcowych,

b/ leczenie keloidu, choroba Rendu – Oslera,

c/ leczenie nadczynności tarczycy,

d/ leczenie czerwienicy prawdziwej, trombocytozy,

e/ leczenie chorób gałki ocznej – profilaktyka rozrostu naczyń po transplantacji rogówki, uzupełniająco po usunięciu pterygium (skrzydlika).


Brachyterapia jest stosowana:

1/ jako samodzielne leczenie radykalne,

2/ jako część skojarzonego leczenia radykalnego razem z chirurgią i/lub teleterapią,

3/ jako samodzielne leczenie paliatywne,

4/ jako część skojarzonego leczenia paliatywnego razem z chirurgią i/lub teleterapią,

5/ jako brachyterapia ratunkowa.


2. Zarys historyczny

Brachyterapia zaczęła rozwijać się pod koniec XIX wieku, jej początek zbiegł się nieomal równocześnie z odkryciem przez Wilhelma Roentgena promieniowania X w 1895 roku.


Najważniejsze wydarzenia przedstawiono chronologicznie:

1896 – odkrycie naturalnego promieniowania uranu (Becquerel),

1898 – odkrycie radu (Piotr i Maria Curie),

1901 - 3 – pierwsze doniesienia o zastosowaniu radu – Abbe (Nowy York) i Strebel (Monachium) – leczenie raka skóry, keloidu,

1905 – rozwinięcie śródtkankowej curieterapii, założenie Instytutu Radowego w Manchester,

1909 – zastosowanie tubek radowych w ginekologii,

1914 – 1918 – rozwijanie brachyterapii w szpitalach Radium Hemmet (Stockholm), Memorial Hospital (New York), Radium Institute (Paris),

1914 – opracowanie zasad systemu Stockholmskiego,

1919 – opracowanie zasad systemu Paryskiego,

1934 – opracowanie zasad systemu systemu Manchesterskiego, zasad Patersona – Parkera (zasady implantacji izotopów, sposób obliczania dawki - podstawowe zasady, które legły u podstaw współczesnej brachyterapii,

1934 – wykrycie sztucznej promieniotwórczości (Irena i Frederic Joliot-Curie).

Dopiero jednak w latach 50 – tych wykorzystano sztuczne pierwiastki promieniotwórcze w brachyterapii nowotworów złośliwych. Szczególne znaczenie miało odkrycie izotopów Jodu i Cezu. Można opisać lata 1920 – 1955 jako okres dominacji radu stosowanego przede wszystkim w ginekologii, przez chirurgów i patologów. Okres ten charakteryzował się brakiem technicznych możliwości obliczania dawki promieniowania, niedoskonałymi metodami dozymetrii. Wyniki leczenia były często dalekie od oczekiwań.

1953 – opracowano podstawy „afterloadingu” (Haenschke i Hilaris) oraz zasady leczenia wysoką mocą dawki.

1956 – odkrycie Irydu 192, podstawowego obecnie izotopu promieniotwórczego stosowanego w brachyterapii.

Dla rozwoju brachyterapii istotne znaczenie miało skonstruowanie oraz wprowadzanie do leczenia kolejnych generacji aparatów do brachyterapii:

1964 - Cathetron (Co-60),

1964 - Gammamed I (Iryd-192), II (1976),

1979 - Gammamed [High Dose Rate],

1983 - Gammamed III - 12 kanałów,

1991 - Gammamed 12i [Pulsed Dose Rate]


W okresie lat 50 – tych, 60 – tych, 70 – tych zanotowano szybszy rozwój i szersze zastosowanie kliniczne teleterapii w porównaniu z brachyterapią ze względu na postęp w budowie aparatury i rozwój technik napromieniania.

Brachyterapia straciła na znaczeniu przede wszystkim z powodu trudności w zapewnieniu ochrony radiobiologicznej personelowi.

Wykrycie nowych izotopów promieniotwórczych, doskonalenie systemów komputerowych przy znacznym zmniejszeniu narażenia personelu na promieniowanie spowodowało renesans brachyterapii aż do lat 90-tych, kiedy możemy mówić o bardzo szybkim rozszerzaniu wskazań do brachyterapii nowotworów złośliwych oraz innych chorób.

Efektem tego jest wprowadzenie do użytku aparatów do brachyterapii opartych na zasadach bezpromiennego ładowania źródeł („after-loading”) oraz wykorzystujących niewielkie źródła mieszcząc się w specjalnych aplikatorach. Ponadto wprowadzono do praktyki klinicznej systemy komputerowe umożliwiające planowanie trójwymiarowe i dokładne odzwierciedlenie rozkładu dawki w obszarze leczonym oraz narządach krytycznych. Innym powodem opracowania nowych metod brachyterapii była chęć zapewnienia lepszej ochrony radiobiologicznej pacjentowi oraz personelowi leczącemu.


3. Zasady, metody brachyterapii

3.1. Zasady ogólne.

1. Skutkiem umieszczenia izotopu w obrębie guza lub jego otoczeniu jest możliwość precyzyjnej koncentracji wysokiej dawki promieniowania w bezpośrednim sąsiedztwie izotopu – w większym stopniu niż przy użyciu napromieniania wiązkami zewnętrznymi.

2. Zwiększa to odsetek kontroli miejscowej, ponadto ze względu na fizyczne właściwości promieniowania (spadek natężenia dawki proporcjonalnie z kwadratem odległości od źródła) umożliwia lepszą ochronę otaczających zdrowych tkanek, w tym narządów krytycznych.

3. Warunkiem uzyskania tego efektu jest dostępność guza oraz jego zdefiniowana, z reguły niewielka wielkość.

4. Implantacja aplikatorów często wymaga współpracy z chirurgiem – przed brachyterapią wykonywana jest często cytoredukcja guza, resekcja guza, craniotomia, laparotomia połączona z częściową resekcją guza, lub z implantacją aplikatorów.

5. W przeciwieństwie do teleterapii brachyterapia jest często metodą inwazyjną, wymaga implantacji aplikatorów w znieczuleniu miejscowym lub ogólnym.


3.2 Metody brachyterapii

Ze względu na sposób umieszczenia izotopu dzieli się brachyterapię na:

1. śródtkankową ( zastosowanie w leczeniu nowotworów jamy ustnej, gardła, wargi, skóry, prącia, cewki moczowej, pęcherza moczowego, gruczołu krokowego, sutka, mózgu, mięsaków)

2. śródjamową [plesiobrachytherapy] ( nowotwory szyjki macicy, trzonu macicy, pochwy, oskrzela, tchawicy, przełyku, dróg żółciowych, skóry, mięsaki). Do metody tej zalicza się również podawanie izotopu jodu125 doustnie w niektórych postaciach raka tarczycy, izotopu złota98 dopęcherzowo w raku pęcherza moczowego.


Brachyterapia śródjamowa dzieli się na:

1. wewnątrzprzewodową (intraluminal) – nowotwory przełyku, oskrzela, dróg żółciowych,

2. wewnątrzjamową (intracavitary) – nowotwory szyjki macicy, trzonu macicy,

3. wewnątrznaczyniową (endovascular)

4. powierzchniową (surface).
Ze względu na czas pozostawania źródeł w obrębie tkanek dzielimy brachyterapię na:

1. stałą (permanentną) (np. izotop złota98 – w leczeniu raka pęcherza, jod125 - w leczeniu raka tarczycy, raka prostaty, guzów mózgu, paladium103, radon222)

2. czasową ( pozostałe izotopy).
Ze względu na aktywność źródła (moc dawki) brachyterapię dzieli się na:

1. LDR (Low Dose Rate) 1-2 mCi/cm ( 0,4-2 Gy /h)

2. PDR (Pulsed Dose Rate) 1 Ci/cm ( 0,5-1 Gy/h )

3. MDR (Medium Dose Rate) 100 mCi/cm ( 2-12 Gy/h )

(metoda historyczna)

4. HDR (High Dose Rate) 10 Ci/cm. ( >12 Gy /h )

5. ultra LDR (stałe implanty) ( 0,01-0,3 Gy/h)
Ze względu na sposób aplikacji brachyterapię dzieli się na:

1. klasyczną, konwencjonalną ( ręczny „afterloading” )

2. „remote afterloading”

Termin after loading oznacza „bezpromieniowe” przygotowanie zabiegu poprzez wprowadzenie aplikatorów lub prowadnic, radiologiczną kontrolę ich rozmieszczenia, zaprojektowanie planu leczenia z następczym zdalnym automatycznym lub manualnym ładowaniem źródeł. Takie postępowanie pozwala na precyzyjne rozmieszczenie źródeł, co jest bardzo istotne dla uzyskania pożądanego rozłożenia mocy dawki oraz ograniczenie lub eliminację narażenia personelu i otoczenia na promieniowanie.


3.4. Postęp technologiczny istotnie wpłynął na udoskonalenie metod brachyterapii, w szczególności umożliwił przestrzenną rekonstrukcję guza wraz z założonymi prowadnicami przy pomocy tomografii komputerowej, radiogramów, obrazów NMR, wprowadzenie techniki żródła kroczącego oraz metody „after-loadingu” umożliwiającej zastosowanie indywidualnego rozkładu dawki i automatyczną optymalizację rozkładu dawki i czasu leczenia. Pozwala to na dokładne określenie obszaru do leczenia (Clinical Target Volume [CTV], Great Target Volume [GTV], Planning Target Volume [PTV], Irradiated Volume) oraz rozkładu dawki w narządach krytycznych

.

Przygotowanie pacjenta oraz planu leczenia składa się z szeregu etapów, wśród których można wyróżnić:

1. Badania diagnostyczne - zdjęcia rtg, tomografia komputerowa, rezonans NMR, mammografia, ultrasonografia, angiografia,

2. Implantacja aplikatorów,

3. Weryfikacja umiejscowienia aplikatorów – zdjęcia rtg na aparacie IBU (Intergrated Brachytherapy Unit), planowanie leczenia przy pomocy TK, NMR,

4. Przesłanie obrazów siecią komputerową do jednego z systemów obliczeniowych,

5. Rekonstrukcja obszaru leczonego z aplikatorami przy pomocy systemu obliczeniowego,

6. Planowanie leczenia: określenie obszaru leczonego (GTV, CTV, PTV, Treated Volume, Irradiated Volume), określenie planowanej dawki frakcyjnej, całkowitej, punktu referencyjnego, liczba frakcji, rozkładu dawki w narządach krytycznych,

7. Akceptacja planu leczenia,

8. Przesłanie planu leczenia siecią komputerową do aparatu do brachyterapii,

9. Leczenie.
Zasady ogólne przy planowaniu leczenia obejmują objęcie zasięgiem aplikatora obszaru guza, stabilizację aplikatorów, rekonstrukcję 3D ( trójwymiarową), oraz określenie dawki leczącej obejmującej guz z odpowiednim marginesem.
4. Brachyterapia LDR, HDR, PDR

4.1. Metoda LDR (Low Dose Rate), brachyterapia niską mocą dawki. Aktywność źródła: 1-2 mCi/cm, moc dawki: <2 Gy /h. W metodzie tej stosuje się najczęściej izotop Cezu137.

Jest to brachyterapia klasyczna ( konwencjonalna ), której zasadniczą cechą jest ręczne („manual afer-loading”) ładowanie źródeł.



Zalety:

1. sprawdzona skuteczność na dużych grupach chorych,

2. większe prawdopodobieństwo procesów naprawczych w komórkach tkanek zdrowych (sublethal damage repair) w trakcie napromieniania,

3. niewielki odsetek odczynów popromiennych wczesnych i późnych, 4. wysoki współczynnik terapeutyczny ograniczony jedynie zdolnością do depopulacji komórek,

5. krótszy czas leczenia niż w przypadku zastosowania teleterapia.

Wady:

1. mała dokładność w określaniu rzeczywistego rozkładu dawki,

2. długi czas leczenia,

3. dyskomfort dla pacjenta,

4. większe narażenie personelu na działanie promieni jonizujących.
4.2. Metoda HDR (High Dose Rate), brachyterapia wysoką mocą dawki.

Aktywność źródła:10 Ci/cm, moc dawki: >12 Gy /h. W metodzie tej najczęściej jest stosowany izotop Irydu192 o aktywności 370 GBq (10 Ci). Jest to metoda stosowana w systemie „after-loadingu”, automatycznego ładowania źródeł.

W metodzie tej do wszystkich założonych prowadnic jest wprowadzane pojedyncze źródło, które umiejscawiane jest na podstawie zaplanowanego wcześniej obszaru do leczenia oraz pod kontrolą komputerowego systemu planowania leczenia. Źródło przesuwa się wzdłuż osi prowadnicy na zaplanowaną odległość. Odległość ta w przybliżeniu odpowiada rozmiarom guza.

Zalety:

1. krótki czas leczenia ( źródło o wysokiej aktywności ),

2. odtwarzalność objętości napromienianej (stabilizacja aplikatorów stosowanych w krótkim czasie),

3. ochrona narządów krytycznych,

4. poprawa komfortu leczenia w stosunku do LDR,

5. ograniczenie kosztów leczenia (leczenie ambulatoryjne),

6. ochrona personelu – „remote afterloading”

7. jedno stałe źródło,

8. wysoki odsetek unieszkodliwionych komórek (logarytmiczna zależność od mocy dawki).

Wady:

1. ograniczona możliwość korekcji błędu,

2. w przypadku błędu planowania – niski współczynnik terapeutyczny,

3. ograniczony zasięg aktywności skutecznej ( jedna prowadnica do 2cm),

4. ostre i późne odczyny ( rejon głowy i szyi, srom ),

5. uszkodzenia popromienne żuchwy,

6. konieczność budowy bunkra podobnie jak w przypadku przyspieszaczy liniowych (5 – 7 cm ołowiu, 35 – 50 cm betonu),

7. kosztowna wymiana źródeł (co 3 miesiące).

Warunkiem stosowania metody HDR są dobre możliwości diagnostyczne ośrodka leczącego, wyposażenie w tomograf komputerowy i/lub rezonans magnetyczny oraz komputerowy system planowania leczenia.
4.3. Metoda PDR (Pulsed Dose Rate), brachyterapia pulsacyjna.

Zasady ogólne.

W metodzie PDR stosuje się izotop promieniotwórczy Irydu192 o aktywności 15-37 GBq (0,5-1 Ci), mocy dawki: 0,5-1 Gy/h. Źródło jest umieszczone w kapsule o średnicy 1,1 mm i długości 2,5 mm.

Brachyterapia metodą PDR jest znana i stosowana od początku lat 90-tych, niemniej jednak w niewielu ośrodkach onkologicznych opublikowano dotąd wyniki leczenia nowotworów tą metodą .

Po raz pierwszy leczono chorych tą metodą na Uniwersytecie Kalifornia w San Francisco w 1992 roku.

W Polsce aparaturę do brachyterapii PDR posiadają 4 ośrodki: oddziały Instytutu Onkologii w Krakowie i Gliwicach, Klinika Onkologii i Radioterapii AM w Gdańsku oraz Wielkopolskie Centrum Onkologii w Poznaniu.

Podstawową przyczyną opracowania i wprowadzenia brachyterapii PDR była próba zastąpienia ciągłego napromieniania izotopami promieniotwórczymi o niskiej aktywności stosowanymi w metodzie LDR napromienianiem impulsami z zaplanowaną przerwą przy zastosowaniu izotopów o wyższej aktywności.

W metodzie tej podczas każdego impulsu do wszystkich założonych aplikatorów jest wprowadzane pojedyncze źródło izotopu (podobnie jak w metodzie HDR), które umiejscawiane jest na podstawie zaplanowanego wcześniej obszaru do leczenia oraz pod kontrolą komputerowego systemu planowania leczenia. Źródło przesuwa się wzdłuż osi aplikatora na zaplanowaną odległość. Odległość ta w przybliżeniu odpowiada rozmiarom guza. Wielkość dawki można regulować poprzez wydłużenie czasu trwania impulsu oraz zwiększenie liczby impulsów.

Pozwala to na skojarzenie korzystnych fizycznych właściwości metody HDR (lepsza optymalizacja rozkładu izodoz w obszarze leczonym, ochrona radiacyjna personelu) z pozytywnymi radiobiologicznymi cechami metody LDR (lepsza ochrona zdrowych tkanek). W porównaniu do metody LDR, metoda PDR stwarza choremu oraz opiekującemu się nim personelowi lepszy komfort leczenia poprzez występowanie przerw między impulsami. Personel może zająć się chorym w czasie przerwy bez przerywania leczenia. Poprzez wydłużenie czasu trwania impulsu można również skrócić czas trwania leczenia. Aktywność izotopu Irydu 192 umożliwia podanie w ciągu godziny dawki od 1 do 3 Gy przy ciągłym nie przerywanym leczeniu. Dawki podawane impulsami w metodzie PDR są jednak niższe i zwykle mieszczą się między 0,4 i 1 Gy a czas leczenia sięga 10 do 15 minut w ciągu każdej godziny leczenia.

Niekiedy, zwłaszcza w leczeniu raka oskrzeli, przerwa pomiędzy impulsami jest krótsza i wynosi pół godziny celem skrócenia całkowitego czasu przebywania aplikatora wewnątrz oskrzeli. Wynika to z gorszej tolerancji obecności aplikatora przez chorego. Teoretycznie można nie zastosować przerw pomiędzy impulsami, wtedy metoda PDR stanie się metodą odpowiadającą ciągłej brachyterapii LDR, niweczy to jednak korzyści, których się spodziewamy po wprowadzeniu przerw pomiędzy impulsami.

Wady:

1. ryzyko odkształcenia oraz przesunięcia aplikatora podczas wielogodzinnego leczenia,

2. ryzyko wynikające z wielokrotnego wsuwania i wysuwania źródeł do tego samego aplikatora,

3. konieczność hospitalizacji chorych zwiększającej koszty leczenia.



5. Brachyterapia nowotworów pozaginekologicznych

wskazania do leczenia, przeciwwskazania, zalecane dawki.



1.Nowotwory głowy i szyi.

1.1. Rak języka:

Wskazania:

1. Leczenie samodzielne, radykalne

2. Leczenie uzupełniające po niedoszczętnym zabiegu chirurgicznym

3. Podwyższenie miejscowe („boost”) dawki po teleterapii

4. Leczenie paliatywne wznowy po teleterapii

Warunki: sanacja jamy ustnej, usunięcie martwych zębów, protezy zębowe można stosować po 6 miesiącach od zakończenia leczenia
1.1.1. część ustna

1. T1N0 - samodzielna brachyterapia

2. T2N0 – brachyterapia przy lokalizacji w linii środkowej

(+ elektywna teleterapia na układ chłonny szyi)

3. przy wzroście ryzyka zajęcia węzłów chłonnych - brachyterapia po operacji lub teleterapii

4. po zabiegu: w stopniu T1 i T2 N0 (w przypadku pozytywnego marginesu lub mniejszego od 5 mm)

5. po zabiegu: w stopniu T3 i T4 N0 (prowadnice zakładane są w trakcie operacji)

6. leczenie paliatywne wznów po teleterapii



Przeciwskazania:

a/ naciek żuchwy

b/ gdy guz o zaawansowaniu T1 jest na stronie trzewnej języka lub na czubku - leczeniem z wyboru chirurgia - brachyterapia pozostaje leczeniem uzupełniającym w przypadku nieradykalnego wycięcia

c/ gdy więcej niż 1 cm2 języka otrzyma teleterapię dawką 6000 - 6500 cGy


1.1.2. podstawa języka:

Wskazania:

1. "Boost" po teleterapii na obszar resztkowego nacieku

2. Ograniczone nawroty po teleterapii

3. Małe guzy (T1-2 N0) o płytkim naciekaniu


1.2. Rak dna jamy ustnej:

Wskazania:

1. T1-2 N0, o średnicy < 30mm, przy nacieku > 0,5 cm od żuchwy

2. Przy guzach o grubości powyżej 1cm wskazana wcześniejsza teleterapia, potem „boost” z brachyterapii

3. Leczenie paliatywne wznowy po teleterapii



Przeciwwskazania:

1. guz umiejscowiony bliżej niż 0,5 cm od żuchwy

2. T > 30 mm

Brachyterapia kontaktowa: jedynie przy guzach o grubości do 5mm

Brachyterapia śródtkankowa: przy pozostałych guzach
1.3. Rak gardła środkowego (oprócz podstawy języka)

(podniebienie miękkie, migdałki podniebienne, języczek)

Wskazania:

1. Guzy o zaawansowaniu T1-3N0M0 jako leczenie skojarzone z teleterapią, bez inwazji przygardłowej

2. Guzy o zaawansowaniu T4N0M0, jako leczenie skojarzone z teleterapią

3. Leczenie wznowy po teleterapii



Powikłania:

1. Perforacja podniebienia, martwica śluzówki



Przeciwskazania:

1. Naciekanie kąta zatrzonowcowego, nosogardła, krtani, gardła dolnego, okolicznych kości.

2. Guzy o średnicy powyżej 50 mm.

3. N > 2


1.4. Rak podniebienia twardego:

Wskazania:

1. Jako element leczenia skojarzonego z teleterapią w T1-2 N0, T3N0

2. Leczenie paliatywne wznów po teleterapii
1.5. Rak nosogardła

Wskazania:

1. Guzy o zaawansowaniu T1-3 N0 M0, o grubości poniżej 10mm, jako leczenie skojarzone z teleterapią

2. Guzy ulegające regresji po teleterapii

3. Leczenie ograniczonej wznowy po teleterapii



Przeciwwskazania:

1. Naciekanie kości, dołu podskrzydłowego

2. Guzy o średnicy większej niż 10mm

Powikłania:

1. Perforacja podniebienia lub ściany zatoki klinowej

2. Martwica błony śluzowej nosogardła
1.6. Rak policzka:

Wskazania:

1. T1-2 N0 przy T < 1,5cm, bez naciekania rowka policzkowo - żuchwowego, kąta międzyszczękowego lub żuchwy – wyłącznie brachyterapia

2. T2 (przy T > 1,5 cm) N1-3 jako element leczenia skojarzonego (po teleterapii 5000 cGy)

3. Leczenie wznów po teleterapii



Przeciwwskazania:

1. Naciek okolicy zatrzonowcowej

2. Naciek załamka policzkowo - dziąsłowego

1.7. Rak wargi dolnej:

Ponad 90% guzów wargi może być wyleczone metodą brachyterapii.



Wskazania:

1. Guzy o zaawansowaniu T1, T2 N0,

(przy leczeniu zmian < 3cm - wyniki jak po leczeniu chirurgicznym)

2. Po zabiegu: guzy T1 i T2 N0 (w przypadku pozytywnego marginesu lub mniejszego od 5 mm)

3. Po zabiegu: guzy T3 i T4 N0 (prowadnice zakładane w trakcie operacji)

Czas od zabiegu do rozpoczęcia brachyterapii - 4 do 13 dni (średnio tydzień).



Warunki:

1. Osłona zębów z ołowiu przygotowywana indywidualnie

2. Margines zdrowych tkanek objęty izodozą 85% powinien wynosić co najmniej 5mm
1.8. Rak przedsionka nosa:

Wskazania:

1. T1N0 – leczenie samodzielne

2. T2 N0-3 jako element leczenia skojarzonego z teleterapią
1.9. Drugi nowotwór w obrębie głowy i szyi:

Wskazania:

1. Upływ ponad 5 lat od zakończenia leczenia pierwszego guza

2. Inne umiejscowienie

3. Inna histologia

4. Wznowa tego samego nowotworu
2. Nowotwory OUN

Wskazania:

1. Leczenie wznów po teleterapii

2. Leczenie wznów nie operacyjnych

3. Leczenie pierwotnych guzów nie operacyjnych

4. Leczenie pojedynczych przerzutów w wybranych indywidualnych przypadkach (dobry stan ogólny, nie zaawansowany miejscowo nowotwór, brak innych przerzutów, rak o wysokim stopniu złośliwości)

Przeciwskazania:

1. Zły stan ogólny,

2. Wzmożone ciśnienie śródczaszkowe,

3. Słaby kontakt z chorym,

4. Niemożność założenia prowadnic

Warunki:

1. Chorzy w dobrym stanie ogólnym, Karnofsky < 70

2. Guzy wielkości do 5cm (objętośc 125 ml) w największym wymiarze

3. Umiejscowienie guza umożliwiające założenie prowadnic

4. Brak dowodów na naciekanie układu komór, przestrzeni podpajęczynówkowej

5. Prowadnice są zakładane przez neurochirurga w znieczuleniu ogólnym.


3. Rak przełyku

Wskazania do leczenia:

1. Leczenie radykalne (w skojarzeniu z teleterapią):

I i II st. zaawansowania klinicznego - chorzy zdyskwalifikowani od zabiegu z powodu:

a/ lokalizacji w części szyjnej, piersiowej

b/ p -wskazań medycznych

c/ braku zgody chorego na zabieg

2. Leczenie radykalne samodzielne:

a/ w rzadkich przypadkach powierzchniowych T1



3. Leczenie paliatywne:

a/ chorzy z dysfagią

b/ chorzy w starszym wieku

c/ chorzy wyniszczeni

d/ chorzy z odległymi przerzutami

e/ chorzy ze wznową po teleterapii

f/ chorzy z progresją po teleterapii

Przeciwskazania:

1. naciek wpustu żołądka

2. przetoka przełykowo-tchawicza

Badania niezbędne przed rozpoczęciem leczenia:

1. badania podstawowe (morfologia, biochemia, układ krzepnięcia)

2. konieczne rozpoznanie histopatologiczne

3. ezofagoskopia

4. KT klatki piersiowej

5. rtg klatki piersiowej


4. Rak płuca, tchawicy

Wskazania do leczenia:

1. Leczenie radykalne:

a/ celem podwyższenia dawki po teleterapii – „boost” – T1-2 N0-1 M0

b/ samodzielna brachyterapia - guzy o zaawansowaniu T1-2 N0 M0

c/ leczenie skojarzone ( z teleterapią) po zabiegu – R2



2. Leczenie paliatywne:

a/ wznowa miejscowa po uprzedniej teleradioterapii

b/ chorzy z nie drobnokomórkowym rakiem oskrzela z objawami choroby, głównie z dusznością wywołaną miejscową obturacją drzewa oskrzelowego, kaszlem, krwiopluciem, niedodmą

Przeciwwskazania:

1. Guz zlokalizowany w części obwodowej płuca

2. Guz Pancoasta

3. Ucisk z zewnątrz



Kryteria kwalifikacji: Karnofsky >50, weryfikacja histologiczna, położenie guza dostępne endoskopii
5. Rak sutka

Wymagania przed leczeniem:

1. Dokładna ocena wielkości guza i jego umiejscowienia (badanie kliniczne, mammografia, USG, czasami NMR) przed zabiegiem

2. Klasyfikacja guza wg TNM, dokładny opis badania histopatologicznego

3. Decyzja o metodzie leczenia powinna być podjęta wspólnie przez chirurga, radioterapeutę, chemioterapeutę.

4. W trakcie zabiegu oszczędzającego wskazane jest pozostawienie 4 do 6 klipsów na granicy usuwanej tkanki, w osi przednio – tylnej, boczno – przyśrodkowej i strzałkowej.

5. W sytuacji rozpoczęcia leczenia od neoadjuwantowej chemioterapii, hormonoterapii lub teleterapii przez brachyterapią należy ocenić regresję guza (mammografia, USG, NMR).



Wskazania:

1. Leczenie uzupełniające po teleterapii, po oszczędzającym zabiegu chirurgicznym (kwadrantectomia, tumorectomia).

Warunki:

1. Guz T1 – T2 N0, średnica < 30 mm, w kwadrantach górnych zewnętrznych i dużych piersiach - < 50 mm.

2. Oddzielne cięcie dla tumorectomii i lymphadenectomii

Metody leczenia:

1. "boost" po 7 dniach od zakończenia teleterapii dawką 4500 - 5000 cGy na okolicę sutka

2. w okresie pooperacyjnym przed teleterapią (elastyczne prowadnice są zakładane w trakcie zabiegu, brachyterapia w okresie do dwóch tygodni po zabiegu).

2. Leczenie uzupełniające po oszczędzającym zabiegu chirurgicznym (bez teleterapii) w niektórych przypadkach małych guzów z grupy niskiego ryzyka – T1, niektóre T2N0-1 (leczenie zalecane jedynie w ramach randomizowanych triali).

3. Brachyterapia jako element radioterapii w przypadku raka sutka nie zakwalifikowanego pierwotnie do zabiegu oszczędzającego.

Warunki:

1. Stopień kliniczny IIB, III, guzy o średnicy 30 do 70 mm, bez przerzutów odległych, z niewielkimi przerzutami do wezłów chłonnych (N1)

2. po leczeniu indukcyjnym chemioterapią i teleterapią, po uzyskaniu częściowej remisji

3. chore nie zakwalifikowane do leczenia operacyjnego z przyczyn internistycznych

4. Niektóre chore mogą być zakwalifikowane do zabiegu oszczędzającego po uzyskaniu remisji, przed implantacją cewników do brachyterapii.

4. Leczenie uzupełniające po neoadjuwantowej chemioterapii, hormonoterapii i teleterapii zaawansowanego raka sutka (stopień kliniczny III).

Warunki:

1. Uzyskanie remisji po pierwotnym leczeniu

2. Dyskwalifikacja od mastektomii

5. Leczenie wznowy miejscowej po mastectomii oraz teleterapii:

a/ w skojarzeniu (lub bez) z zabiegiem chirurgicznym.



Przeciwskazania:

1. guz położony w odległości poniżej 1 cm od ściany klatki piersiowej lub skóry, wyjątkiem jest rak przewodowy in situ - zaleca się wtedy objęcie obszarem CTV brodawki i otoczki sutkowej

2. wieloogniskowy rak sutka

3. Choroba Pageta sama lub w połączeniu z guzem w sutku

4. zły efekt kosmetyczny po zabiegu oszczędzającym uniemożliwiający założenie igieł i optymalny efekt kosmetyczny po brachyterapii

5. mastitis carcinomatosa

6. obecność przerzutów odległych

7. w przypadku wznów w ścianie klatki piersiowej obszar targetu > 40 cm2 lub grubość guza powyżej 5 mm w przypadku brachyterapii kontaktowej.


6. Nowotwory skóry

Wskazania:

1. Leczenie uzupełniające po zabiegu nieradykalnym (rak podstawnokomórkowy, kolczystokomórkowy)

2. Leczenie samodzielne radykalne – zmiany do 5-6 cm średnicy, wszystkie guzy możliwe do objęcia układem prowadnic, o grubości guza nie przekraczającej 2 cm

Przeciwskazania:

1. przetoki

2. obecność przerzutów do węzłów chłonnych

3. naciek kości


Inne nowotwory skóry, w których leczeniu można zastosować brachyterapię:



Zalecane często: Zalecane rzadziej:

1/ Mięsak Kaposi’ego 1/ Keratoacanthoma

2/ Mycosis fungoides 2/ Czerniak

3/ Chłoniaki 3/ Rak z komórek Merkla

4/ Angiosarcoma

5/ Choroba Bowena





7. Rak prostaty

Wskazania:

1. Leczenie radykalne:

Oczekiwany czas przeżycia dla chorych powinien wynosić wiele lat.

a/ T1-2 N0, bez przerzutów odległych, objętość prostaty nie powinna przekraczać 50 cm3

b/ PSA <10, Gleason <6

c/ Leczenie skojarzone: teleterapia + brachyterapia – PSA 10 – 20, Gleason = 7

Przeciwskazania:

1. PSA >20, Gleason >8, T3 – najpierw hormonoterapia, decyzja o leczeniu po osiągnięciu remisji

2. PSA 10 – 20, Gleason = 7, stopień T2B-C – najpierw hormonoterapia

3. Objętość prostaty > 50 cm3 – najpierw hormonoterapia, potem ponowna kwalifikacja do brachyterapii



Badania niezbędne przed rozpoczęciem leczenia:

1. PSA


2. USG doodbytnicze

3. TK lub NMR miednicy mniejszej celem oceny węzłów chłonnych

4. Przy PSA > 10 – scyntygrafia

5. Biopsja przezodbytnicza celem oceny histopatologicznej oraz oceny skali Gleasona


8. Rak penisa

Wskazania do leczenia:

1/ T1-2 N0 M0:

a/ implantacja w znieczuleniu nadoponowym po obrzezaniu

b/ zalecana lympadenektomia pachwinowa

2/ T1-2 N1-2, T3N0:

a/ implantacja w znieczuleniu nadoponowym po obrzezaniu

b/ zawsze lympadenektomia pachwinowa (przy zajęciu więcej niż jednego węzła chłonnego lub naciekania poza torebkę – teleterapia uzupełniająca)

3/ T3,4 N0 M0

- w indywidualnych przypadkach zamiast operacji – można stosować brachyterapię

4/ Leczenie skojarzone po nieradykalnym zabiegu (mikroskopowo naciek w linii cięcia (T1,2)

5/ Leczenie uzupełniające po amputacji (mikroskopowo naciek w linii cięcia)

6/ Leczenie paliatywne wznowy po leczeniu chirurgicznym

7/ Leczenie ratunkowe po usunięciu wznowy

Metody brachyterapii:

Implantacja śródtkankowa cewników w znieczuleniu ogólnym lub zastosowanie aplikatora zewnętrznego – brachyterapia kontaktowa


9. Rak pęcherza moczowego

Wskazania:

1/ Leczenie w skojarzeniu z częściową cystektomią.(najczęściej w linii zeszycia pecherza), tumorektomią.

- chorzy z guzem T1,T2,T3a o średnicy mniejszej niż 5 cm, bez naciekania dna pęcherza, którzy z powodów internistycznych nie mogą mieć wykonanej nadłonowej cystektomii.




  1   2


©operacji.org 2017
wyślij wiadomość

    Strona główna