Bardzo proszę o uważne i sumienne wypełnienie karty zgłoszenia. Karta ta jest jedynym dokumentem, którym będzie się posługiwać Państwa dziecko w ciągu 2 tygodni obozu. Kartę proszę wypełnić czytelnym pismem



Pobieranie 40,69 Kb.
Data25.06.2018
Rozmiar40,69 Kb.



  1. Szanowni Państwo,



  2. bardzo proszę o uważne i sumienne wypełnienie karty zgłoszenia. Karta ta jest jedynym dokumentem, którym będzie się posługiwać Państwa dziecko w ciągu 2 tygodni obozu. Kartę proszę wypełnić czytelnym pismem.



  3. Proszę zwrócić szczególną uwagę na następujące sprawy:



  4. - Prosimy o rejestrację i rezerwację miejsca w systemie my.polonica.edu.pl – podane tam dane powinny być zgodne z podanymi w Karcie Zgłoszenia, i zgodne ze stanem faktycznym.



  5. - Podpisanie karty we wszystkich miejscach, w których jest to konieczne.



  6. - Dane do ubezpieczenia (imię i nazwisko, data i miejsce urodzenia, adres zamieszkania, rodzaj, seria i numer dokumentu tożsamości oraz obywatelstwo) muszą być kompletne. W innym wypadku ubezpieczenie nie działa, za co nie ponosimy odpowiedzialności.


  7. - Podpisanie umowy jest warunkiem przyjęcia zgłoszenia. Proszę wypełnić umowę wszędzie, gdzie to konieczne, podając dokładne dane (imię i nazwisko, adres).




  1. - Sumienne wypełnienie fragmentu dotyczącego zdrowia dziecka.




  1. - Podanie pełnych danych osoby, która odbierze dziecko. Inna osoba niż prawni opiekunowie / rodzice lub osoba wskazana w karcie nie może dziecka po obozie odebrać.




  1. - Proszę pamiętać o podaniu numerów telefonów wraz z numerami kierunkowymi do kraju.




  1. - Jeśli to możliwe, proszę o podanie numerów telefonów do opiekunów w Polsce – rodziny, znajomych.



  2. - Zaznaczenie opcji transportu, która najbardziej Państwu odpowiada. Wszelkie zmiany w tej kwestii proszę zgłaszać e-mailem lub pisemnie.




  1. - Jeśli to możliwe, proszę dołączyć fotografię dziecka – ułatwi to opiekunom pracę w pierwszym momencie spotkania z dzieckiem.




  1. - W miejscu urodzenia proszę podać miasto i kraj.




  1. - Ważne informacje (dieta, leki) najlepiej podkreślić kolorem.




  1. - Przy przelewie międzynarodowym proszę do ceny doliczyć około 100pln, bo tyle mniej więcej wynoszą koszty transferu pieniędzy.











  2. Zapraszam na nasze obozy!





                  1. Pozdrawiam,

                    Katarzyna Paluszyńska


    1. KARTA ZGŁOSZENIA


  3. (proszę wypełnić pismem drukowanym)

  4.  

  5. LETNI KURS JĘZYKA POLSKIEGO DLA DZIECI I MŁODZIEŻY


            1. I. INFORMACJE OGÓLNE:



  • kursu: Ośrodek Edukacji Ekologicznej w Piaskach, ul. Piaskowa 23,
    82-120 Krynica Morska – Piaski, Polska (zielonaszkola.krynicamorska.pl)

  • Termin kursu: 29.07-11.08.2018




  • Organizator kursu: Fundacja Tu i Teraz, ul. Stawowa 11N, 55-095 Domaszczyn, Polska



II. INFORMACJE PERSONALNE O UCZESTNIKU: 


  • Imię i nazwisko.....................................................................................................................







  • Data urodzenia....................................................................................................................




  • Miejsce urodzenia ...............................................................................................................




  • Obywatelstwo ......................................................................................................................




  • Numer dokumentu tożsamości ..........................................................................................




  • PESEL uczestnika..................................................................................................................




  • Adres zamieszkania..............................................................................................................

................................................................................................................................................




  • Telefon kontaktowy do rodziców/opiekunów......................................................................




  • E-mail.....................................................................................................................................




  • Rodzice (imię i nazwisko):




  • Ojciec..................................................................................................................................




  • Matka..................................................................................................................................


III. INFORMACJE O STANIE ZDROWIA UCZESTNIKA:


  • Uwagi rodziców lub opiekunów dotyczące zdrowia dziecka:




  • przebyte choroby, zwłaszcza zakaźne, astma, padaczka................................................

.............................................................................................................................................




  • inne dolegliwości (omdlenia, częste bóle głowy, duszności, szybkie męczenie się, niedosłuch, jąkanie, nadpobudliwość itd.)........................................................................

.............................................................................................................................................




  • czy dziecko jest uczulone (leki, alergie, jedzenie – dieta) .............................................

.............................................................................................................................................


............................................................................................................................................




  • jak znosi jazdę samochodem.............................................................................................




  • szczepienia przeciwtężcowe...............................................................................................




  • grupa krwi...........................................................................................................................


      1. W razie zagrożenia życia uczestnika zgadzam się na jego leczenie szpitalne, zabiegi diagnostyczne, operacje. Stwierdzam, że podałem wszystkie znane mi informacje o uczestniku, które mogą pomóc w zapewnieniu mu właściwej opieki podczas pobytu w placówce wypoczynku. W przypadku ukrycia choroby przewlekłej oraz nie zabezpieczenia uczestnika w potrzebne mu leki - pokryję koszty leczenia.



....................................................

(miejscowość i data)









….....................................................................................................

(czytelne podpisy opiekunów lub rodziców)






  1. IV. INFORMACJE DOTYCZĄCE UCZESTNICTWA W KURSIE I TRANSPORTU

  • Informacje ogólne na temat uczestnika:


  • Czy uczestnik jest wegetarianinem?.................................................................................




  • Czy uczestnik potrafi pływać?............................................................................................




  • Zainteresowania uczestnika...............................................................................................

.............................................................................................................................................


.............................................................................................................................................


  • Inne informacje, które wydają się rodzicom/opiekunom ważne do sprawowanie opieki nad uczestnikiem:

.............................................................................................................................................


.............................................................................................................................................


  • Znajomość języka polskiego:

nie znam

□ znam słabo

□ znam dobrze


  • Szczegółowe wymagania dotyczące programu języka polskiego:

......................................................................................................................................................


......................................................................................................................................................


  • Języki, którymi posługuje się uczestnik kursu: ................................................................

    ...............................................................................................................................................





  • Transport




  • Dojazd na miejsce kursu:




  • Dojazd własny

  • Transport z Wrocławia (dodatkowy koszt 100 PLN)

  • Transport z Poznania (dodatkowy koszt 100 PLN)

  • Transport z Warszawy (dodatkowy koszt 100 PLN)

  • Transport z Krakowa (dodatkowy koszt 100 PLN)




  • Powrót z kursu:




  • Powrót własny

  • Transport do Wrocławia (dodatkowy koszt 100 PLN)

  • Transport do Poznania (dodatkowy koszt 100 PLN)

  • Transport do Warszawy (dodatkowy koszt 100 PLN)

  • Transport do Krakowa (dodatkowy koszt 100 PLN)



................................................................................................................................................


................................................................................................................................................

 
Stwierdzam, że wszystkie podane wyżej informacje są prawdziwe i przyjmuję do wiadomości uwagi organizacyjne zawarte umowie, która jest częścią karty zgłoszenia.



Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w deklaracji w zakresie związanym z działalnością firmą „Polonica – kursy języka polskiego” (Ustawa o ochronie danych osobowych, Dz. Ustaw nr 133, poz. 833 z dn. 29 sierpnia 1997 roku).

......................................................................

(data i miejscowość)









….............................................................................................................

(czytelne podpisy opiekunów lub rodziców)






©operacji.org 2017
wyślij wiadomość

    Strona główna