Antidotum plus oferta „zdrowa jesień” ważna od 06-10-2009 roku do 31-12-2009 roku



Pobieranie 98,67 Kb.
Data01.05.2018
Rozmiar98,67 Kb.


WNIOSEK

DO UMOWY UBEZPIECZENIA INDYWIDUALNEGO I RODZINNEGO


ANTIDOTUM plus
oferta „ZDROWA JESIEŃ” ważna od 06-10-2009 roku do 31-12-2009 roku


  1. UBEZPIECZAJĄCY:

Imię i nazwisko / nazwa:







Adres, tel.:







  1. UBEZPIECZONY: (w przypadku wariantu rodzinnego dla każdej osoby Ubezpieczonej prosimy o wypełnienie wniosku dla każdej osób, w imieniu dzieci do 18 lat wniosek podpisują rodzice/ opiekunowie)

Imię i nazwisko:







Adres.:







PESEL:




Adres e-mail, tel:





3. WARIANT UBEZPIECZENIA - w tym zakres ubezpieczenia, suma ubezpieczenia / wysokość świadczenia dziennego (prosimy zaznaczyć właściwe pole)

Zakres i sumy ubezpieczenia


Składka miesięczna w zł




Świadczenia medyczne określone w Załączniku nr 1 do OWU

Pomoc doraźna

Ubezpieczenie pobytu w szpitalu

ubezpieczenie indywidualne

od 14 do 65 lat

ubezpieczenie rodzinne

do 65 lat

Standard

zgodnie z zakresem Wariantu Standard

-

-

  • 45,00 PLN




Pełny

zgodnie z zakresem Wariantu Pełnego

-

-

  • 95,00 PLN

  • 237,50 PLN

Prestiż

zgodnie z zakresem Wariantu Prestiż

-

-

  • 105,00 PLN

  • 262,50 PLN




  1. W wariancie Prestiż, odpowiedzialność InterRisk S. A. Vienna Insurance Group z tytułu pobytu Ubezpieczonego w szpitalu rozpoczyna się od dnia następnego po upływie karencji. W przypadku:

  • choroby karencja wynosi 60 dni od dnia zawarcia umowy ubezpieczenia i opłacenia składki,

  • porodu karencja wynosi 10 miesięcy od dnia zawarcia umowy ubezpieczenia i opłacenia składki.


4. Wnioskowana data rozpoczęcia ochrony ubezpieczeniowej


dzień:

01

miesiąc:




rok:





5. Tryb opłacania składki (prosimy zaznaczyć „x” właściwe pole)




miesięczny




kwartalny




półroczny




roczny


6. Poufne informacje dotyczące Ubezpieczonego:


  1. Oświadczam, że w okresie ostatnich 36 miesięcy, zostały u mnie

zdiagnozowane, były leczone choroby wykluczające możliwość zawarcia umowy ubezpieczenia, takie jak:

TAK ¹)

NIE

Zawał serca





Niewydolność krążenia: stopnie II - IV wg klasyfikacji NYHA (New York Heart Association)





Udar lub wylew (wewnątrzczaszkowy lub podpajęczynówkowy)





Nowotwór złośliwy





Cukrzyca typu I oraz typu II





Schorzenia tarczycy, przysadki mózgowej, nadnerczy lub gonad przebiegające z zaburzeniami wydzielania tych gruczołów (poza zmianami związanymi z menopauzą lub andropauzą)





Marskość wątroby





Nosicielstwo wirusa HIV lub zespół AIDS





Stwardnienie rozsiane





Schorzenia jelit obejmujące chorobę Leśniowskiego Crohna lub zapalenie rzekomobłoniaste jelita lub wrzodziejące zapalenie jelita, przetoki lub szczeliny odbytu





Schorzenia nerek obejmujące torbielowatość nerek lub przewlekłe kłębuszkowe zapalenie nerek lub długotrwałe, utrzymujące się, przebiegające z okresami zaostrzeń bakteryjne zakażenia dróg moczowych lub niewydolność nerek,





Stany po operacjach lub powikłania skomplikowanych urazów wymagające stałego przyjmowania leków, konsultacji lekarskich, operacji naprawczych lub stałej rehabilitacji bądź opieki osób trzecich





Padaczka





Choroba Alzheimer’a





Wady i schorzenia wrodzone wymagające stałego przyjmowania leków, operacji naprawczych lub stałej rehabilitacji bądź opieki osób trzecich.





  1. Oświadczam, iż posiadam umowę ubezpieczenia w ramach ubezpieczenia kosztów leczenia ANTIDOTUM plus której okres ubezpieczenia nie zakończył się i z tytułu której składka nie została opłacona.






¹ udzielenie odpowiedzi pozytywnej („tak”) powoduje brak możliwości zawarcia umowy ubezpieczenia.
Oświadczam, że wyrażam zgodę na przekazywanie mi przez Ubezpieczyciela korespondencji, w tym oświadczeń woli na adres....................................................................................................................................................................................................................

Jednocześnie zobowiązuję się w przypadku zmiany w/w adresu do niezwłocznego informowania Ubezpieczyciela o nowych danych adresowych.




  1. Wyrażam zgodę na występowanie InterRisk S. A. Vienna Insurance Group do zakładów opieki zdrowotnej, które udzielały lub będą udzielać mi świadczeń zdrowotnych z wnioskami o przekazanie informacji o okolicznościach związanych z oceną ryzyka ubezpieczeniowego i weryfikacji danych o stanie zdrowia.

  2. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych, podanych dobrowolnie przeze mnie lub osoby trzecie, w tym danych dotyczących stanu mojego zdrowia, przez InterRisk S. A. Vienna Insurance Group do celów związanych z wykonywaniem umowy ubezpieczenia.

  3. Oświadczam że zostałem(am) poinformowany(a) o zasadach i prawach wynikających z ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (Dz.U. Nr133, poz. 883), a w szczególności o poniższym:

  1. administratorem moich danych osobowych jest InterRisk S. A. Vienna Insurance Group z siedzibą w Warszawie, ul. Noakowskiego 22,

  2. dane osobowe przekazywane są do Partnera Medycznego, który będzie świadczył a usługi medyczne,

  3. mam prawo wglądu do swoich danych osobowych oraz prawo do ich poprawiania i uzupełniania zgodnie z aktualnym stanem.

  1. Niniejszym oświadczam, że treść Ogólnych Warunków Ubezpieczenia Kosztów Leczenia ANTIDOTUM plus zatwierdzonych uchwałą nr 48/2008 Zarządu Ubezpieczyciela z dnia 28.10.2008 r. oraz uchwałą nr 34/2009 Zarządu Ubezpieczyciela z dnia 30.06.2009 r. wprowadzającą zmiany do niniejszych OWU została mi doręczona przed zawarciem umowy ubezpieczenia i po zapoznaniu się z treścią OWU składam niniejszy wniosek.

  2. Niniejsze oświadczenie składam dobrowolnie.

Informujemy, że obowiązek podania danych zawartych we wniosku, niezbędnych do oceny ryzyka, wynika z art. 24 ust.1 Ustawy z dnia 22 maja 2003 roku o działalności ubezpieczeniowej (Dz. U. z 2003r. Nr124, poz.1151 ze zm.)
................................ ................................... ................................. ....................................................

miejscowość, data podpis Ubezpieczającego podpis Ubezpieczonego* podpis i pieczęć przedstawiciela

InterRisk S. A. Vienna Insurance Group
* jeżeli Ubezpieczenie zawierane jest na rzecz osoby trzeciej Ubezpieczony zobowiązany jest podpisać oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych zawarte w niniejszym wniosku.

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celach marketingowych firmy InterRisk Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group zgodnie z Ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29 sierpnia 1997 roku Dz.U.Nr 133, poz.883 z późniejszymi zmianami.

....................................................

podpis Ubezpieczonego









©operacji.org 2019
wyślij wiadomość

    Strona główna