Ankieta dotycząca zakłÓCEŃ snu czy Pani/Pan chrapie, czy partner zwraca Pani/Panu uwagę?



Pobieranie 41,8 Kb.
Data07.03.2018
Rozmiar41,8 Kb.



ANKIETA DOTYCZĄCA ZAKŁÓCEŃ SNU



  1. Czy Pani/Pan chrapie, czy partner zwraca Pani/Panu uwagę?

􀂅 Nigdy 􀂅 Rzadko 􀂅 Często 􀂅 Bardzo często




  1. Jak ocenia Pani/Pan skalę zjawiska chrapania w skali 1 – 10 punktów (proszę zaznaczyć)?

􀂅 Delikatne chrapanie nie przerywające snu partnera (1 – 3 pkt.)

􀂅 Chrapanie zakłócające sen partnera (4 – 6 pkt.)

􀂅 Intensywne chrapanie, uciążliwe dla domowników (7 – 9 pkt.)

􀂅 Bardzo głośne chrapanie zmuszające partnera do opuszczenia pomieszczenia (10 pkt.)
3. Czy ktoś zauważył u Pani/Pana bezdechy w czasie snu?

􀂅 Nigdy 􀂅 Rzadko 􀂅 Często 􀂅 Bardzo często


4. Czy jest Pani/Pan senna/y, czy odczuwa Pani/Pan chęć drzemki w ciągu dnia?

􀂅 Nigdy 􀂅 Rzadko 􀂅 Często 􀂅 Bardzo często




  1. Czy zdarza się, że zapada Pani /Pan w drzemkę, zasypia wbrew własnej woli w ciągu dnia, np.:

(proszę zaznaczyć) 􀂅 w miejscu pracy, 􀂅 podczas rozmowy, 􀂅 zebrania, 􀂅 spotkań

towarzyskich, 􀂅 jedzenia, 􀂅 oglądania telewizji, 􀂅 czytania, 􀂅 podróży, 􀂅 prowadzenia auta?


6. Czy ma Pani/Pan trudności w skoncentrowaniu się przez dłuższy czas?

􀂅 Nigdy 􀂅 Rzadko 􀂅 Często 􀂅 Bardzo często




  1. Czy ma Pani/Pan trudności w pracy (zmniejszenie wydajności) wynikające z senności?

􀂅 Nigdy 􀂅 Rzadko 􀂅 Często 􀂅 Bardzo często
8. Czy wieczorem ma Pani/Pan trudności z zaśnięciem?

􀂅 Nigdy 􀂅 Rzadko 􀂅 Często 􀂅 Bardzo często


9. Czy zdarza się Pani/Panu budzić w nocy?

􀂅 Nigdy 􀂅 Rzadko 􀂅 Często 􀂅 Bardzo często


10. Czy budzi się Pani/Pan nad ranem i potem już nie zasypia, lub czy zasypianie się przedłuża?

􀂅 Nigdy 􀂅 Rzadko 􀂅 Często 􀂅 Bardzo często


11. Czy śpi Pani/Pan niespokojnie, często zmieniając pozycję; czy rano pościel jest w nieładzie?

􀂅 Nigdy 􀂅 Rzadko 􀂅 Często 􀂅 Bardzo często


12. Jak często oddaje Pani/Pan mocz w nocy?

􀂅 Wcale 􀂅 1 raz 􀂅 Kilkakrotnie


13. Czy odczuwa Pani/Pan w nocy którąś z poniższych dolegliwości na tyle silnie, że budzi Panią/Pana ze snu?

􀂅 Kołatanie, szybkie bicie serca

􀂅 Uczucie dławienia lub duszność

􀂅 Wzmożoną potliwość, nocne poty

􀂅 Bóle głowy

􀂅 Kaszel


􀂅 Ból w okolicy serca, lub za mostkiem


  1. Ile godzin zwykle Pani/Pan śpi w nocy? ................................................




  1. Ile godzin snu potrzebuje Pani/Pan, żeby rano czuć się wypoczętym(tą)?.............................


16. Proszę podać zwyczajowe godziny zasypiania i wstawania:

Dni robocze ...................... - .............................

Dni wolne ......................... - .............................
17. Jak zwykle Pani/Pan budzi się rano?

􀂅 Spontanicznie

􀂅 Z pomocą budzika

􀂅 W inny sposób, krótki opis .................................................................................................................


18. Jeśli zauważa Pani/Pan u siebie zakłócenia snu – proszę spróbować podać ich przyczynę:

􀂅 Problemy zdrowotne 􀂅 Depresje

􀂅 Zdenerwowanie, podniecenie 􀂅 Praca nocna lub zmianowa

􀂅 Stres, problemy w pracy 􀂅 Hałasy, szumy dochodzące do sypialni

􀂅 Inne, jakie? ...........................................................................................................................
19. Czy po przespanej nocy czuje się Pani/Pan rano zmęczona/y i senna/y?

􀂅 Nigdy 􀂅 Rzadko 􀂅 Często 􀂅 Bardzo często


20. Czy odczuwa Pani/Pan bóle głowy rano po obudzeniu?

􀂅 Nigdy 􀂅 Rzadko 􀂅 Często 􀂅 Bardzo często


21. Czy rano, po śnie ma Pani/Pan zaschnięte usta i język?

􀂅 Nigdy 􀂅 Rzadko 􀂅 Często 􀂅 Bardzo często


22. Czy odczuwa Pani/Pan spadek libido, osłabienie pociągu płciowego?

􀂅 Tak 􀂅 Nie


23. Czy ma Pani/Pan wieczorem obrzęknięte nogi?

􀂅 Tak 􀂅 Nie


24. Czy Pani/Pana sprawność fizyczną ogranicza brak tchu?

􀂅 Nie


􀂅 Przy lekkim wysiłku lub pracy fizycznej

􀂅 Przy dużym wysiłku lub ciężkiej pracy fizycznej



  1. Czy ma Pani/Pan podwyższone ciśnienie? 􀂅 Tak 􀂅 Nie


26. Czy przyjmuje Pani/Pan jakieś leki? 􀂅 Nie 􀂅 Tak (proszę wpisać je w poniższą tabelę)

Nazwa Ilość Jak często Od kiedy Przyczyna


27. Proszę podać informacje na temat palenia.

􀂅 Niepalący

􀂅 Okazyjnie palący

􀂅 Ex-palacz (od kiedy .......................................)

􀂅 Palący (ile sztuk na dobę ...............................)
28. Proszę podać informacje o używanych przez Panią/Pana w godzinach wieczornych napojach.

Jak często …………..Ile ………………Od kiedy………………..

Herbata

Kawa


Cola

Alkohol (jaki? ..................................)


29. Czy przeszła Pani/Pan operacje? Jeśli tak, to w którym roku ...................................

􀂅 migdałków podniebiennych.....................................................................

􀂅 trzeciego migdałka...................................................................................

􀂅 przegrody nosa.........................................................................................


30. Czy ma Pani/Pan trudności w oddychaniu przez nos?

􀂅 Tak 􀂅 Nie


31. Czy doznała Pani/Pan urazu nosa? Jeśli tak to w którym roku .............................

􀂅 Tak 􀂅 Nie


32. Proszę podać swoją wagę ........... kg i wzrost ............. cm BMI = ............ (wypełnia lekarz)
33. Czy obecnie Pani/Pan pracuje? 􀂅 Tak 􀂅 Nie
34. Proszę podać zawód.

Wyuczony .................................................. Wykonywany ...................................................

...................................................

Data i podpis



SKALA SENNOŚCI DZIENNEJ EPWORTH

Z jaką łatwością zapadłbyś w drzemkę lub zasnął w sytuacjach opisanych poniżej?

Proszę nie mylić drzemki z uczuciem ogólnego zmęczenia. Pytania odnoszą się do zwykłych sytuacji w okresie

ostatnich sześciu miesięcy. Nawet jeśli nie zdarza Ci się jedna z poniższych sytuacji, postaraj się wyobrazić sobie, w jakim stopniu byłoby to możliwe.

W odpowiedziach proszę zastosować skalę:

0 – nigdy nie zasnę

1 – mała możliwość drzemki

2 – średnia możliwość drzemki

3 – duża możliwość drzemki

1. Siedząc lub czytając ………

2. Oglądając telewizję ………

3. Siedząc w miejscu publicznym, np.: w teatrze lub na zebraniu ……….

4. Podczas godzinnej, nieprzerwanej jazdy samochodem jako pasażer ………

5. Po południu, leżąc ………

6. Podczas rozmowy, siedząc ………

7. Po obiedzie, w spokojnym miejscu ………



8. Prowadząc samochód, podczas kilkuminutowego oczekiwania w korku ………

Suma punktów ………



©operacji.org 2019
wyślij wiadomość

    Strona główna