Ankieta dotycząca stanu zdrowia



Pobieranie 46,97 Kb.
Data15.01.2018
Rozmiar46,97 Kb.

INFORMACJA DOTYCZĄCA STANU ZDROWIA PACJENTA
Wszystkie podane informacje są objęte tajemnica lekarską i służą trosce o Państwa bezpieczeństwo.

Proszę dokładnie odpowiedzieć na poniższe pytania. W przypadku trudności z odpowiedzią proszę pominąć pytanie i wyjaśnić wątpliwości z lekarzem prowadzącym.

Poniższe pytania służą do zebrania informacji koniecznych do wybrania właściwego sposobu leczenia oraz wybrania odpowiedniego znieczulenia przed zabiegiem.





 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

……..……………………………………..…………………………. PESEL

Nazwisko, imię pacjenta

Telefon ………………………………… Adres………………..………………………………………………………….

Czy czuje się Pan(i) ogólnie zdrowy(a)? TAK  NIE 

Czy w ciągu ostatnich 2 lat leczył(a) się Pan(i) w szpitalu? TAK  NIE 

Jeśli tak to z jakiego powodu: ………………………………………………………………………….

Czy aktualnie się Pan(i) na coś leczy TAK  NIE 

Jeśli tak to na co: ………………………………………………………………………………………..

Czy przyjmuje Pan(i) jakieś leki? (zwłaszcza aspirynę, leki przeciwkrzepliwe) TAK  NIE 

Jeśli tak to jakie: …………………………………………………………………………………...…….

Czy jest Pan(i) na coś uczulony(a)? TAK  NIE 

Jeśli tak to na co: ………………………………………………………………………………………..

Czy występują u Pana(i):

duszność TAK  NIE  obrzęki TAK  NIE 

pokrzywka TAK  NIE  swędzenie TAK  NIE 


Czy ma Pan(i) skłonność do krwawień? TAK  NIE 

Czy miał Pan(i) epizody zasłabnięcia lub utraty przytomności? TAK  NIE 

Czy posiada Pan(i) rozrusznik serca? TAK  NIE 

Czy choruje lub chorował(a) Pan(i) na którąś z następujących chorób?



choroby serca (zawał mięśnia sercowego, choroba wieńcowa,

wada serca, zaburzenia rytmu serca, zapalenie mięśnia sercowego) TAK  NIE 



inne choroby układu krążenia (nadciśnienie, niskie ciśnienie,

omdlenia, duszności) TAK  NIE 



choroby naczyń krwionośnych (żylaki, zapalenie żył, złe ukrwienie kończyn,

bóle podudzi przy chodzeniu) TAK  NIE 



choroby płuc (rozedma, zapalenie płuc, gruźlica, astma,

przewlekłe zapalenie oskrzeli) TAK  NIE 



choroby układu pokarmowego (choroba wrzodowa żołądka,

dwunastnicy, choroby jelit) TAK  NIE 



choroby wątroby (kamica, żółtaczka, marskość wątroby) TAK  NIE 

choroby układu moczowego (zapalenie nerek, kamica nerkowa,

trudności w oddawaniu moczu) TAK  NIE 



zaburzenia przemiany materii (cukrzyca, dna moczanowa) TAK  NIE 

choroby tarczycy (nadczynność, niedoczynność, wole obojętne) TAK  NIE 

choroby układu nerwowego (padaczka, niedowłady, utraty przytomności,

porażenia, zaburzenia czucia, miastenia) TAK  NIE 



choroby układu kostno-stawowego (bóle korzonkowe,

zmiany zwyrodnieniowe kręgosłupa, stawów, stany po złamaniach) TAK  NIE 



choroby krwi i układu krzepnięcia (hemofilia, anemia,

skłonność do wylewów krwawych, krwawień z nosa,

przedłużone krwawienie po usunięciu zęba) TAK  NIE 

choroby oczu (jaskra) TAK  NIE 

zmiany nastroju (depresja, nerwica) TAK  NIE 

choroby zakaźne TAK  NIE 

żółtaczka zakaźna A TAK  NIE  AIDS TAK  NIE 

żółtaczka zakaźna B TAK  NIE  gruźlica TAK  NIE 

żółtaczka zakaźna C TAK  NIE  ch. weneryczne TAK  NIE 



choroba reumatyczna TAK  NIE 

osteoporoza TAK  NIE 

inne dolegliwości jakie? ………………………………………………………..………………………………

Jaki był ostatni pomiar ciśnienia krwi …………………………………………………………………………..

Czy był(a) Pan(ani) już kiedyś operowany(a) TAK  NIE 

Jeśli tak to kiedy i z jakiego powodu: …………………………………………………………………

Czy dobrze zniósł Pan(i) znieczulenie? TAK  NIE 

Czy miał Pan(i) przetaczaną krew TAK  NIE 

Jeśli tak to kiedy i z jakiej przyczyny: ………………………………………………………………….

Czy pali Pan(i) tytoń? TAK  NIE 

Jeśli tak, to ile i od kiedy: …………….…………………………………………………………………

Czy pije Pan(i) alkohol? TAK  NIE 

Czy zażywa Pan(I) środki uspakajające, nasenne, narkotyki? TAK  NIE 

Jeśli tak to jakie: ……………….…………………………………………………………………………



Pytania dotyczące kobiet:

Czy jest Pani w ciąży? TAK  NIE 

Jeśli tak to w którym miesiącu: …………………………………………………………………………

Kiedy miała Pani ostatnią miesiączkę? ………………………………………………………………………..

Czy stosuje Pani doustne środki antykoncepcyjne? TAK  NIE 
OŚWIADCZENIE PACJENTA (OPIEKUNA PRAWNEGO*)

Niniejszym oświadczam, że podane powyżej dane są zgodne z prawdą. Wszystkie zmiany w sytuacji zdrowotnej zobowiązuję się zgłosić w czasie najbliższej wizyty po ich zaistnieniu.




 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Ja, ..……………………............................................................. Nr PESEL:

Imię, nazwisko

zamieszkały/a: ...……………………………….……………………...…………………………………, oświadczam, że upoważniam*) Pana/-ią ……………………….............................................................., legitymującego/-ą się dowodem osobistym nr ..........................................., / nie upoważniam nikogo*) do uzyskiwania informacji o moim stanie zdrowia (podopiecznego*) oraz – w przypadku śmierci – do uzyskiwania wglądu do dokumentacji medycznej dotyczącej mojej osoby (podopiecznego*) oraz odpisów, wypisów i kopii tej dokumentacji gromadzonej i przechowywanej w ……………………………………………………………………..

Znam przysługujące mi prawa pacjenta wynikające z Karty Praw Pacjenta i wyrażam zgodę na leczenie w tutejszej poradni. Zgoda obejmuje wykonanie wszystkich zabiegów zaleconych i uzgodnionych z lekarzem prowadzącym lub innymi lekarzami poradni.

………………………… ……………………………....………………….



data podpis pacjenta (opiekuna prawnego* )
* niepotrzebne skreślić

Karta Praw Pacjenta dostępna do wglądu w gabinecie.



©operacji.org 2017
wyślij wiadomość

    Strona główna