Ankieta dla uczestników projektu pn. „Żyjmy dłużej – badania profilaktyczne w kierunku wczesnego wykrycia raka jelita grubego”



Pobieranie 95,97 Kb.
Data24.02.2019
Rozmiar95,97 Kb.



Ankieta dla uczestników projektu pn. „Żyjmy dłużej – badania profilaktyczne w kierunku wczesnego wykrycia raka jelita grubego”

Dane osobowe























































IMIONA:























































NAZWISKO:

























































DATA URODZENIA





































PESEL:




























SERIA I NR DOWODU OSOBISTEGO:

Uwaga – grupa docelowa to „osoby pracujące narażone na wystąpienie czynników negatywnie wpływających na stan zdrowia w miejscu pracy oraz osoby pozostające bez pracy z przyczyn dotyczących stanu zdrowia”, które są osobami w wieku aktywności zawodowej, będącymi w grupie podwyższonego ryzyka, które zostaną objęte badaniami skriningowymi (przesiewowymi) w celu wczesnego wykrywania choroby.

  1. Czy jest Pani/Pan osobą pracującą?

  • Tak – jeśli tak, proszę przejść do pytania nr 2

  • Nie – jeśli nie, proszę przejść do pytania nr 3

  1. Czy w związku z pracą ma Pani/Pan:

  1. utrudniony dostęp do regularnie spożywanych posiłków?

  • Tak

  • Nie

  1. ograniczone możliwości ruchowe tj. praca w wymuszonej pozycji przez dłuższy czas (np. praca siedząca)?

  • Tak

  • Nie

  1. Czy jest Pani/Pan osobą pozostającą bez pracy?

  • Tak – proszę przejść do pytania nr 4

  • Nie – proszę przejść do pytania nr 5

  1. Czy pozostaje Pani/Pan bez pracy ze względu na przyczyny dotyczące stanu zdrowia?

  • Tak

  • Nie

  1. Ile lat ma Pani/Pan?

  • Poniżej 50

  • 50 – 55

  • 56 – 64

  • Ponad 64


WYPEŁNIA PRZEDSTAWICIEL JEDNOSTKI:
Uczestnik projektu został zakwalifikowany do projektu:

  • TAK (należy wypełnić pozostałą część ankiety)

  • NIE (koniec ankiety, z możliwością przeprowadzenia ankiety żywieniowej)

Osoba została zakwalifikowana do projektu, gdyż jest osobą w wieku aktywności zawodowej, będącą w grupie podwyższonego ryzyka, która zostanie objęta badaniami skriningowymi (przesiewowymi) w celu wczesnego wykrywania choroby, jednocześnie (proszę zaznaczyć właściwą opcję):



  • osobą pracującą narażoną na wystąpienie czynników negatywnie wpływających na stan zdrowia w miejscu pracy;

  • osobą pozostającą bez pracy z przyczyn dotyczących stanu zdrowia.

Osoba spełnia ww. warunki w związku z tym została zakwalifikowana do udziału w projekcie (proszę zaznaczyć właściwą opcję, tzn. rodzaj systemu, a przypadku systemu bez zaproszeń dodatkowo przedział wiekowy obejmujący dodatkowe warunki):
W ramach systemu bez zaproszeń (tryb oportunistyczny): są to osoby bez objawów klinicznych sugerujących istnienie raka jelita grubego:

  • w wieku 50-65 lat, niezależnie od wywiadu rodzinnego,

  • w wieku 40-49 lat, które mają krewnego pierwszego stopnia, u którego rozpoznano raka jelita grubego,

  • w wieku 25-49 lat, z rodzin, w których wystąpił dziedziczny rak jelita grubego niezwiązany z polipowatością (HNPCC). W tej grupie osób konieczne jest potwierdzenie rozpoznania przynależności do rodziny HNPCC w poradni genetycznej na podstawie spełnienia tzw. Kryteriów amsterdamskich i ewentualnego badania genetycznego.

W ramach systemu z zaproszeniami: są to osoby w wieku 55-64 lat, niezależnie od występowania lub braku objawów klinicznych sugerujących raka jelita grubego.



Ankieta żywieniowa:

  1. Czy jesz czerwone mięso (wołowinę, wieprzowinę, baraninę) albo wędliny takie jak bekon, szynka, kiełbasy, parówki lub salami nie częściej niż raz w tygodniu?

  • Tak

  • Nie

  1. Czy jesz dziennie dwa lub więcej dań bogatych w tłuszcz i bogatych w wapń (mleko, jogurt lub ser) lub przyjmujesz przynajmniej 1 do 1,2 grama wapnia dziennie jako preparat uzupełniający ?

  • Tak

  • Nie

  1. Czy zażywasz tabletki multiwitaminowe z dodatkiem soli mineralnych przez większość dni w tygodniu?

  • Tak

  • Nie

  1. Czy wypijasz mniej niż jedną porcję napoju alkoholowego dziennie?

  • Tak

  • Nie

  1. Czy jesz 2 do 4 porcji owoców każdego dnia?

  • Tak

  • Nie

  1. Czy ogólnie biorąc ograniczasz spożycie wysokokalorycznych bogatych w cukier produktów takich jak torty, ciasta, czekolady, lody?

  • Tak

  • Nie

  1. Czy w ciągu dnia jesz regularnie potrawy przyrządzone z razowej mąki?

  • Tak

  • Nie

  1. Czy jesz 3 - 5 porcji warzyw dziennie?

  • Tak

  • Nie

  1. Czy przygotowując potrawy, używasz tłuszczy takich jak oliwa z oliwek, olej z rzepaku typu canola lub margaryna pozbawiona tłuszczów trans?

  • Tak

  • Nie

  1. Czy pijesz 8 do 10 kubków napojów nie zawierających kofeiny dziennie ?

  • Tak

  • Nie




9-10 odpowiedzi „Tak” – dieta bliska doskonałości i z pewnością w znacznym stopniu chroni przed rakiem jelita grubego

6-8 odpowiedzi „Tak” – radzisz sobie nieźle. Zastanów się jak Twoje słabe strony odpowiedzi na „Nie” zamienić na mocne strony „Tak”.

3-5 odpowiedzi „Tak” – jest ich za mało ale jeszcze w granicach tolerancji

0-2 odpowiedzi „Tak” – powinieneś jak najszybciej zasięgnąć porady wykwalifikowanego dietetyka



Program badań przesiewowych dla wczesnego wykrywania raka jelita grubego

Imię, Nazwisko .......................................................................... płeć: .................................... data urodz: ..................................

wzrost (cm): ............ waga (kg): .............



Wyrażam zgodę na wykonanie u mnie kolonoskopii w ramach Programu Badań Przesiewowych (PBP).

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla celów dokumentacji Programu.

Oświadczam, że otrzymałem nieodpłatnie preparat do oczyszczenia jelita i zapoznałem się z instrukcją przygotowania do kolonoskopii.

Data ......................................... Podpis ................................................

Czy występują u Pana(i) następujące objawy (otoczyć kółkiem właściwą odpowiedź):

- obecność krwi w stolcu (jeśli masz hemoroidy zawsze zaznacz NIE) TAK NIE

- bez powodu biegunka lub zaparcie w ostatnich kilku miesiącach TAK NIE

- chudnięcie lub anemia, których przyczyna nie jest znana TAK NIE



Czy miał(a) Pan(i) wykonaną pełną kolonoskopię w ciągu ostatnich 10 lat TAK NIE

Uwaga! Do PBP kwalifikują się osoby, które na wszystkie powyższe pytania odpowiedziały NIE
Dane o krewnych pierwszego stopnia (rodzice, rodzeństwo, dzieci):

Czy ktoś z tych krewnych miał nowotwór w obrębie jamy brzusznej? TAK NIE NIE WIEM

Jeśli TAK, proszę wypełnić poniższą tabelę:


Pokrewieństwo

(np. ojciec)



Lokalizacja nowotworu

(np. odbytnica, żołądek itp, lub nie wiem)



Wiek tej osoby, gdy rozpoznano nowotwór (może być orientacyjnie)

















  • Czy rozpoznano u Pana(i) istotne choroby: TAK NIE

serca, płuc, nerek, zaburzenia krzepnięcia krwi, itp., jeśli TAK, proszę wymienić:

.....................................................................................................................................................



  • Czy choruje Pan(i) na cukrzycę: TAK NIE

Jeśli TAK: typ…..., od ilu lat…….....

czy stosuje Pan(i) insulinę? Jeśli TAK, od ilu lat......... TAK NIE



  • Czy pali Pan(i) papierosy: TAK NIE

Jeśli TAK, od ilu lat…….. ile sztuk dziennie…..….

  • Czy w przeszłości palił(a) Pan(i) papierosy: TAK NIE

Jeśli TAK, ile lat…..…. ile sztuk dziennie …..…. od ilu lat nie pali………

  • Czy w ciągu ostatnich 5 lat przyjmował(a) Pan(i) przewlekle

(co najmniej przez 3 miesiące):

  • kwas acetylosalicylowy (Acard, Aspiryna) TAK NIE NIE WIEM

  • jeden z leków: (Polprazol, Controloc, Omeprazol,

Lanzul, Helicid, Omar, Gasec, Ortanol): TAK NIE NIE WIEM

U kobiet: Czy stosuje (stosowała) Pani hormonalną terapię zastępczą? TAK (ile lat …..) NIE

Przebyte operacje brzuszne:...................................................................................................

Uwagi: ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Stwierdzam, że u danej osoby nie podejrzewam raka jelita grubego

(pieczątka + podpis lekarza kierującego)

.................................................





Żyjmy dłużej – badania profilaktyczne w kierunku wczesnego wykrycia raka jelita grubego”

Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego








©operacji.org 2017
wyślij wiadomość

    Strona główna