Anestezjologia w Położnictwie



Pobieranie 30,56 Kb.
Data03.11.2017
Rozmiar30,56 Kb.

Anestezjologia w Położnictwie

Kobieta rodząca jest innym człowiekiem

z fizjologicznego punktu widzenia .

  • Zawsze przy znieczuleniu unikanie niedotlenienia

  • Zawsze unikanie spadku RR

  • Ograniczenie stosowania leków mogących wywoływać wady rozwojowe noworodka/ 3 pierwsze miesiące/

  • Ograniczenie leków nasilających czynność skurczową macicy/II, III trymestr/

Zmiany w ukł. oddechowym

  • Przekrwienie i obrzmienie błon śluzowych (np. niedrożność nosa)

  • Uniesienie przepony o ok. 4 cm równoważone przez poszerzenie klatki piersiowej (przednio-tylne i boczne)

  •  objętości oddechowej i wentylacji minutowej (fizjologiczna hiperwentylacja pochodzenia hormonalnego:

- PaO2 106 – 108 mmHg

- PaCO2 32 – 34 mmHg

która nie powoduje alkalozy oddechowej)

  •  zużycia tlenu o 20%

Zmiany w układzie krążenia

  •  rzutu serca o 30 – 40%

-  HR o 10-15/min

-  SV

  • Zespół aortalno-kawalny (ucisk żyły głównej dolnej i aorty przez ciężarną macicę w pozycji leżącej na wznak)

Zmiany hematologiczne

  •  objętości osocza o 40 – 50%

  •  całkowitej objętości krwi o 25 – 40%

  • Niedokrwistość rozcieńczeniowa (Ht 35%)

  •  aktywności osoczowych czynników krzepnięcie (powikłania zakrzepowo-zatorowe) – przez całą ciążę

  •  aktywności fibrynolitycznej osocza w okresie porodu (skazy krwotoczne)

Zmiany w układzie pokarmowym

Najważniejsze implikacje tych zmian

  •  FRC i wzrost zużycia O2 predysponują do hipoksemii w razie bezdechu, np. w czasie intubacji (dobrze natleniać!)

  • Przepełnienie naczyń sprzyja krwawieniom np. przy intubacji, czy krwiakom np. przestrzeni nadoponowej

  • Wysokie ryzyko regurgitacji i zachłyśnięcia

Wpływ leków na przebieg porodu

- mogą zwolnić lub zahamować poród

- zwiększają krwawienie połogowe

- korzystne do ręcznego wydobycia łożyska

  • N2O bez wpływu

Leki cd

  • Opioidy w dawkach analgetycznych nie wpływają na aktywność macicy

  • Ketamina zwiększa aktywność

  • Benzodiazepiny nie wpływają

  • Anestetyki lokalne zmniejszają

Leki obkurczające naczynia

  • - adrenergiki nie wpływają na czynność skurczową macicy, ale zmniejszają przepływ krwi przez macicę (niedotlenienie płodu!)

  • Efedryna jako sympatykomimetyk pośredni (zwojowy) pobudza zarówno receptory  jak i  -  rzutu serca utrzymuje prawidłowy przepływ maciczny

  • Adrenalina dodana do środków znieczulenia miejscowego może zmniejszyć aktywność macicy

Wpływ leków na płód

  • Barbiturany działają silnie depresyjnie na CUN płodu zależnie od dawki

- szczytowe stężenie we krwi płodu w 2-3 min po wstrzyknięciu iv matce

- max dawka 300mg

  • Ketamina – dawki >1mg/kg prowadzą do depresji płodu

  • Opioidy wywołują depresję ośrodka oddechowego płodu :

- po podaniu domięśniowym po ok. 1 godzinie (nie podawać ich gdy poród spodziewany za 1-4 godziny)

- w zabiegach położniczych nie podawać iv przed odpępnieniem

  • Benzodiazepiny (zastosowane przeciwdrgawkowo) powodują u noworodka : senność, obniżenie napięcia mięśniowego, skłonność do hipotermii, utrudnienie ssania

(ZESPÓŁ WIOTKIEGO DZIECKA)

Środki zwiotczające

  • Sukcynylocholina poniżej dawki 200 mg nie powoduje zwiotczenia mięśni dziecka

  • Niedepolaryzujące powodują zwiotczenie mm płodu w dużych dawkach

Wziewne

  • Halogenowe przechodzą łatwo przez łożysko i działają depresyjnie na płód w zależności od

- głębokości

- czasu trwania znieczulenia

  • N2O powoduje depresję płodu gdy podawany powyżej 15 minut

Główne zagrożenia w anestezjologii położniczej

  • Zespół żyły czczej dolnej

  • Aspiracja

  • Trudna intubacja

  • Hipotensja w czasie znieczulenia przewodowego

Zespół aortalno-kawalny

  • Ucisk ż. gł. dolnej przez macicę powoduje -  powrotu żylnego

-  rzutu serca

-  RR

  • Ucisk aorty brzusznej powoduje  przepływu maciczno-łożyskowego

  • Skutki: - u 10% matek hypotensja objawowa (nudności i wymioty, osłabienie, poty, duszność, bladość, zapaść i bradykardia)

- u 30% płodów dochodzi do niedotlenienia wewnątrzmacicznego

UWAGA!

Znieczulenie rdzeniowe i nadoponowe nasilają skutki zespołu A-K z powodu towarzyszącej blokady współczulnej

Zapobieganie

  • Unikać pozycji leżącej na wznak

  • Jeśli to niemożliwe przemieścić macicę na lewo dłońmi lub podłożyć poduszkę pod prawe biodro

  • Przed znieczuleniem dokanałowym forsownie nawodnić

  • Zwalczać istotną hipotensję (efedryna)

Aspiracja treści żołądkowej do płuc

  • Najczęstsza przyczyna zgonów ciężarnych z powodów anestezjologicznych

  • Szczególne zagrożenie w sytuacjach:

- wprowadzanie do znieczulenia ogólnego

- trudna intubacja

- wentylacja czynna przez maskę twarzową

- okres wybudzania

Patofizjologia

  • Zachłyśnięcie treścią kwaśną (pH<2,5) prowadzi do rozwoju zespołu Mendelsona (śmiertelność ok. 30%)

  • Zachłyśnięcie treścią stała powoduje niedrożność oskrzeli i niedodmę w danym obszarze, a często także odruchowy skurcz oskrzeli z ciężką dusznością

Zapobieganie aspiracji

  • Zakaz spożywania po rozpoczęciu porodu

  • Znieczulenie ogólne tylko z intubacją

  • Nie wentylować maską poza wskazaniami życiowymi

  • Prekuraryzacja by wyeliminować drżenia po sukcynylocholinie

  • „Szybka intubacja” z manewrem Sellica

  • Ekstubacja przy wydolnych odruchach

Metody farmakologiczne

  • 30 ml 0,3 molowego cytrynianu sodowego doustnie 10 – 15 min przed znieczuleniem ogólnym

  • Blokery H2 dożylnie na 1 – 3 godziny przed zabiegiem (cymetydyna 400 mg, ranitydyna 50 mg)

Postępowanie w zachłyśnięciu

  • Odessać z jamy ustno-gardłowej

  • Zaintubować

  • W pozycji Trendelenburga odessać z dróg oddechowych

  • Wentylować 100% O2 z PEEP +5cmH2O

  • Przy aspiracji treści kwaśnej nie płukać!

  • Bronchoaspiracja

  • W razie skurczu oskrzeli – leki rozszerzające

Trudna intubacja

  • Druga najczęstsza przyczyna zgonów...

  • Statystycznie 10x częściej niż u innych pacjentów (gorsze warunki anatomiczne, większy stres i pośpiech...)

Postępowanie prawidłowe zmniejsza ilość powikłań

  • Dobra preoksygenacja

  • Duża dawka sukcynylocholiny po prekuraryzacji

  • Odczekać do pełnego zwiotczenia (40–50s)

  • Zachować spokój, nie intubować „na śmierć” – natlenić, ew. maska krtaniowa

Znieczulenie porodu naturalnego

  • Dożylne

– opioidy – depresja oddechowa noworodka

- Ketamina 0,2 – 0,4 mg/kg (gorsza współpraca rodzącej)

  • Wziewne – historyczne (N2O/O2)

  • Miejscowe

- okołoszyjkowe (groźne zaburzenia tętna płodu – wchłanianie do krążenia maciczno-łożyskowego)

- blokada nerwów sromowych (S2-S4) z dostępu przez pochwę – wymaga dużych objętości i dawek – ryzyko objawów toksycznych

Znieczulenie zewnątrzoponowe ciągłe!

  • Uwzględnia odrębności mechanizmów bólowych w różnych okresach porodu

  • Szczególnie wskazane w porodach wysokiego ryzyka (przedwczesny, stan przedrzucawkowy, cukrzyca, poród indukowany oksytocyną, ciąża mnoga)

  • Przeciwskazane w naglących stanach położniczych, jak: łożysko przodujące, przedwczesne odklejenie łożyska, wypadnięcie pępowiny, ostra zamartwica płodu

Bóle porodowe

  • I okres porodu (od regularnych skurczów do pełnego rozwarcia) (10-12 – 6-8 godz)

- rozwieranie szyjki i rozciąganie trzonu macicy

- impulsacja z Th10 – L1

- bóle dołem brzucha i krzyżowe

Bóle I okresu porodu

II okres porodu

  • Od pełnego rozwarcia do wydania noworodka na świat (30-40 – 20-30 min)

  • Impulsacja – nadal Th10 – L1

- L2 – S1 (bóle krzyża i nóg)

- S2 - S4 (bóle z rozciągania krocza)

Bóle II okresu porodu

Odrębności znieczulenia ZO u rodzących

  • Poszerzone żyły przestrzeni nadoponowej

  • Trudniejsza identyfikacja przestrzeni (masło)

  • Brak podciśnienia w przestrzeni ZO

  • Zła tolerancja „zgiętego” ułożenia

  • Większe niebezpieczeństwo hipotensji

Dobór techniki

  • Znieczulenie zewnątrzoponowe ciągłe

  • Metodą zaniku oporu

  • Cewnik przez L2 – L3

  • Dawka testowa jest pierwszą dawką znieczulenia

Leki

  • Z wyboru – Bupiwakaina

  • 0,125 lub ew.0,25%

  • Ew. Adrenalina 1:200 000 tylko do dawki testowej

  • Ew. Fentanyl do max. 100g

Pierwsza dawka

  • Pierwiastki – 5-6 cm rozwarcia

  • Wieloródki – 3-4 cm „

  • Dawka testowa 2 – 3 ml

  • 1 dawka w sumie do 8 ml

  • Podana w pozycji leżącej na wznak (+ przemieszczenie macicy na lewo)

  • Lub w 2 dawkach (po połowie na prawym i lewym boku

Znieczulenie I okresu porodu

Dawki podtrzymujące

  • Co 45 – 90 min, (średnio 60)

  • W objętości i w pozycji jak 1 dawkę gdy trwa I okres porodu

Dawka końcowa

  • Po uzyskaniu pełnego rozwarcia

  • W pozycji półsiedzącej

  • W objętości 10 – 12 ml

Znieczulenie II okresu porodu

Rozszerzenie znieczulenia

  • W razie konieczności wykonania cięcia cesarskiego

  • Do zabiegów okresu połogu (ew, ręczne wydobycie łożyska, szycie, itp.)

  • Przez wstrzyknięcie do cewnika ZO pełnej dawki środka znieczulenia miejscowego

Objawy uboczne i powikłania

  • Niedostateczna analgezja (nieprawidłowe położenie cewnika, zbyt późno dawka podtrzymująca)

  • Nie zablokowane segmenty (najczęściej krzyżowe – krocze)

  • Zmniejszenie aktywności macicy i wydłużenie porodu

- I okres o ok. 1 godzinę

- II okres o kilkanaście minut

Wpływ na częstość rozwiązań zabiegowych

  • Statystycznie potwierdzono większą częstość rozwiązań cięciem i kleszczowych

  • Ale bez wpływu na zachorowalność i śmiertelność noworodków

  • Ponieważ poród znieczulany jest w pełni monitorowany

Bezpieczeństwo dziecka może nawet wzrosnąć.

Znieczulenie cięcia cesarskiego

  • Znieczulenie przewodowe

- rdzeniowe

- nadoponowe

  • Znieczulenie ogólne

Znieczulenia przewodowe

  • Zalety -  ryzyka zachłyśnięcia

- brak ryzyka nieskutecznej intubacji

- minimalny wpływ na noworodka

- zachowana świadomość

  • Wady – dłuższy czas oczekiwania na efekt

- ryzyko spadku RR

Znieczulenie ogólne

  • Zalety – szybkie i pewne

-  ryzyko spadku RR

  • Wady – duże ryzyko zachłyśnięcia

- ryzyko nieskutecznej intubacji

- depresyjny wpływ leków na dziecko

Specyfika znieczulenia przewodowego do cięcia

  • Zapobieganie hipotensji (infuzja 1500 ml PWE przed znieczuleniem) i wystąpieniu ZŻGD

  • Większe ryzyko zespołu popunkcyjnego (używać igieł 26G pencil point)

  • Potrzebne mniejsze dawki i objętości środków znieczulenia miejscowego

  • Sedacja ew. po odpępnieniu

Specyfika znieczulenia ogólnego do cięcia

  • Dobra preoksygenacja

  • Tylko w intubacji

  • Zapobieganie zachłyśnięciu

- nie wentylować czynnie

- manewr Sellicka

ekstubacja po pełnym WYBUDZENIU

Indukcja

  • Prekuraryzacja (0,5 – 1 mg pan- lub wekuronium)

  • Ew. atropinizacja (0,25 – 0,5)

  • Thiopental 3 mg/kg + Ketamina 0,5-1mg/kg

  • Sukcynylocholina 1,5 mg/kg

  • Po intubacji wentylacja N2O/O2 1:1

Po odpępnieniu

  • Wentylacja N2O/O2 2:1

  • Środek zwiotczający - dawka uzupełniająca

  • Opioid do pełnej dawki analgetycznej

  • Ew. oksytocyna 5 – 10 j. we wlewie iv





©operacji.org 2017
wyślij wiadomość

    Strona główna