Analiza indywidualna



Pobieranie 21,16 Kb.
Data15.02.2018
Rozmiar21,16 Kb.

.................................

(pieczęć oddziału)



Analiza indywidualna


zgonu noworodka (do 7 dnia życia)

lub martwo urodzonego
1. Numer księgi głównej ....................., data przyjęcia do szpitala ......................, godz. ............

2. Skierowana przez: Poradnię „K”, Gminny Ośrodek Zdrowia, Pogotowie Ratunkowe,

Lekarza Rodzinnego, gabinet prywatny, inne instytucje, bez skierowania

3. Inicjały rodzącej ……...…….........................................................................................................

4. Wiek ……………............................. 5. Stan cywilny .......................... 6. Wiek ojca ..................

7. Miejscowość ……….................................................................................................................

8. Wykonywany zawód, warunki pracy …..................................................................................

...................................................................................................................................................

9. Warunki socjalno-bytowe ........................................................................................................

10. Wywiad ogólny: przebyte choroby i operacje poza ciążą ......................................................

.................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................

11. Wywiad położniczy:

a) Liczba dotychczasowych porodów......................, ostatni w roku .........................................

b) Ich przebieg .............................................................................................................................

c) W tym liczba urodzeń martwych...................., liczba dzieci żyjących ....................................

d) Liczba przebytych poronień i w którym miesiącu ciąży:

sztuczne............. ostatnie w roku.................., samoistnych......... ostatnie w roku ...............

e) Opieka lekarska w obecnej ciąży:


  • pierwsza wizyta w .......... tygodniu ciąży

  • w Poradni „K”..................., inne placówki (jakie?)............................................................

  • ogółem wizyt............................, ostatnia wizyta w dniu ....................................................

f) Choroby matki w obecnej ciąży i w którym miesiącu ciąży....................................................

.................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................

g) Leczona szpitalnie w obecnej ciąży z rozpoznaniem ..............................................................

..................................................................................................................................................

h) Grupa krwi i Rh matki .................................., ojca .................................................................

i) WR matki w ciąży .........................................., Hbs w ciąży .................................................

12. PRZEBIEG PORODU:



  • ciąża............tyg........................., poród...................., data.................., godz.......................

  • położenie płodu........................................................, tętno płodu.......................................

  • czas trwania I okresu........................................................................................................

  • odejście wód płodowych: data......................................, godz...........................................

  • wygląd............................................................., ilość............................................................

  • powikłania I okresu porodu................................................................................................

...............................................................................................................................................

  • powikłania II okresu porodu...............................................................................................

...............................................................................................................................................

  • powikłania III okresu porodu................................................................................................

................................................................................................................................................

  • zabiegi kończące poród: wskazania i warunki .....................................................................

...............................................................................................................................................

13. NOWORODEK

Żywo urodzony – płeć: M, Ż, masa ciała.................. apgar..............długość .......................

zmarł dnia ............................ godz....................... masa ciała..................................

Martwo urodzony – płeć M, Ż, masa ciała............................., długość..................................

obumarł: w czasie ciąży, w czasie I okresu porodu, w czasie II okresu porodu,

nie ustalono (właściwe podkreślić).

14. Przyczyna kliniczna zgonu noworodka (wg karty zgonu)......................................................

................................................................................................................................................

Nr statystyczny....................................

15. Przyczyna kliniczna martwego urodzenia .............................................................................

..................................................................................................................................................

Nr statystyczny.....................................

16. Data badania histopatologicznego, materiał sekcyjny: wysłano – nie wysłano ....................

Łożysko i pępowinę: wysłano – nie wysłano

Do jakiego Zakładu Patomorfologicznego:............................................................................

17.Wynik badania sekcyjnego /nazwisko lekarza wykonującego sekcję /...................................

.................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................

Nr statystyczny.......................................

18. Uwagi i wnioski ordynatora:

...............................................................................................................................................

................................................................................................................................................

................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................

.................................................................................................................................................

Data:......................................

............................................................................

Pieczęć i podpis ordynatora

19. Opinia Konsultanta Wojewódzkiego ds. Położnictwa i Ginekologii:

.................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................

Data:.............................................


.............................................................................



Pieczęć i podpis Konsultanta
20. Załączniki- (tak – nie): .......................................................................................................

.......................................................................................................



©operacji.org 2017
wyślij wiadomość

    Strona główna