Akt prawny



Pobieranie 40,42 Kb.
Data15.02.2018
Rozmiar40,42 Kb.

– –

ROZPORZĄDZENIE

MINISTRA ZDROWIA1)

z dnia 19 sierpnia 2015 r.



zmieniające rozporządzenie w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania
Na podstawie art. 30 ust. 1 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta
i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz. U. z 2012 r. poz. 159, z późn. zm.2)) zarządza się, co następuje:

§ 1. W rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia 2010 r. w sprawie rodzajów
i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania (Dz. U. z 2014 r. poz. 177
i 968) wprowadza się następujące zmiany:

1) w § 14 dodaje się pkt 4 w brzmieniu:

„4) rozpoznania onkologicznego ustalonego po wypisaniu pacjenta ze szpitala, na podstawie wyniku badania diagnostycznego, który nie był znany w dniu wypisu ze szpitala.”;

2) w § 15 w ust. 1 dodaje się pkt 13 w brzmieniu:

„13) okołooperacyjną kartę kontrolną.”;

3) w § 18:

a) w ust. 2 po pkt 2 dodaje się pkt 2a w brzmieniu:

„2a) informacje o wykonaniu niezbędnych czynności okołooperacyjnych w sali operacyjnej, w postaci okołooperacyjnej karty kontrolnej;”,

b) po ust. 4 dodaje się ust. 4a i 4b w brzmieniu:

„4a. Wpisy w okołooperacyjnej karcie kontrolnej są dokonywane przez koordynatora karty, którym jest osoba określona w regulaminie organizacyjnym podmiotu leczniczego.

4b. Koordynator karty, o którym mowa w ust. 4a, dokonuje wpisów w okołooperacyjnej karcie kontrolnej na podstawie informacji udzielanych przez członków zespołu operacyjnego, zgodnie z zakresem ich zadań podczas operacji.";

4) po § 18 dodaje się § 18a w brzmieniu:

„§ 18a. 1. Okołooperacyjna karta kontrolna zawiera oznaczenie podmiotu, zgodnie z § 10 ust. 1 pkt 1, oraz pogrupowane informacje dotyczące niezbędnych czynności wykonywanych:

1) przed znieczuleniem pacjenta;

2) przed wykonaniem nacięcia;

3) przed opuszczeniem przez pacjenta bloku operacyjnego.

2. Okołooperacyjna karta kontrolna, w części dotyczącej czynności wykonywanych przed znieczuleniem pacjenta, zawiera w szczególności:

1) imię i nazwisko pacjenta;

2) datę operacji;

3) nazwę komórki organizacyjnej, w której pacjent przebywał;

4) numer pacjenta w księdze głównej przyjęć i wypisów;

5) określenie trybu wykonania operacji (planowy, nagły – natychmiastowy, pilny, przyspieszony);

6) potwierdzenie:

a) tożsamości pacjenta,

b) miejsca operowanego,

c) procedury operacyjnej,

d) zgody na operację,

e) rodzaju znieczulenia;

7) informację o oznaczeniu miejsca operowanego (tak, nie);

8) potwierdzenie dokonania oceny bezpieczeństwa przebiegu znieczulenia;

9) potwierdzenie zapewnienia monitorowania:

a) EKG,


b) pulsoksymetrii,

c) ciśnienia tętniczego krwi,

d) kapnometrii;

10) informację o alergiach (tak - ze wskazaniem jakie, nie);

11) informację o przewidywanych trudnościach w utrzymaniu drożności dróg oddechowych (tak - zapewniono właściwy sprzęt, nie);

12) informację o ryzyku krwawienia >500 ml u dorosłych albo >7 ml/kg masy ciała


u dzieci (tak - zabezpieczono płyny i preparaty krwiopochodne, nie).

3. Okołooperacyjna karta kontrolna, w części dotyczącej czynności wykonywanych przed wykonaniem nacięcia, zawiera w szczególności:

1) informację o potwierdzeniu przez członków zespołu operacyjnego, że znają wzajemnie swoją tożsamość oraz funkcję w zespole operacyjnym (tak, nie);

2) informację o przedstawieniu się wszystkich członków zespołu (tak, nie) - w przypadku gdy członkowie zespołu operacyjnego nie znają się wzajemnie;

3) potwierdzenie przez operatora, anestezjologa, pielęgniarkę anestezjologiczną i pielęgniarkę operacyjną:

a) tożsamości pacjenta,

b) miejsca operowanego,

c) procedury operacyjnej;

4) potwierdzenie właściwego ułożenia pacjenta;

5) potwierdzenie przez pielęgniarkę operacyjną właściwego zestawu narzędzi;

6) informację o możliwych odstępstwach od zaplanowanej procedury operacyjnej, w szczególności zmianie typu lub techniki operacji, wydłużeniu czasu operacji, zmianie rodzaju znieczulenia, oczekiwanej utracie krwi, uzupełnieniu lub zmianie zestawu narzędzi:

a) przez operatora (tak, nie, nie dotyczy),

b) przez anestezjologa (tak, nie, nie dotyczy),

c) przez pielęgniarkę operacyjną (tak, nie, nie dotyczy);

7) informację o zastosowaniu i udokumentowaniu okołooperacyjnej profilaktyki antybiotykowej w okresie do 60 minut przed operacją (tak, nie, nie dotyczy);

8) informację o zastosowaniu profilaktyki przeciwzakrzepowej (tak - ze wskazaniem daty i godziny, nie, nie dotyczy);

9) informację o przygotowaniu wyników badań obrazowych (tak, nie, nie dotyczy).

4. Okołooperacyjna karta kontrolna, w części dotyczącej czynności wykonywanych przed opuszczeniem przez pacjenta bloku operacyjnego, zawiera w szczególności:

1) potwierdzenie przez zespół operacyjny nazwy wykonanej procedury;

2) potwierdzenie przez pielęgniarkę operacyjną zgodności liczby użytych narzędzi


i materiałów;

3) informację o oznaczeniu materiału pobranego do badań (tak, nie, nie dotyczy);

4) informację o wystąpieniu powikłań w trakcie operacji (tak, nie);

5) informację o wystąpieniu problemów ze sprzętem lub trudności technicznych (tak, nie);

6) informację o określeniu przez operatora i anestezjologa ewentualnych problemów pooperacyjnych (tak, nie);

7) informację o wypisaniu zleceń pooperacyjnych przez:

a) operatora (tak, nie),

b) anestezjologa (tak, nie);

8) informację o udokumentowaniu oceny stanu pacjenta przed przekazaniem z bloku operacyjnego do oddziału pooperacyjnego albo sali pooperacyjnej (tak, nie).

5. Okołooperacyjną kartę kontrolną podpisuje koordynator karty, o którym mowa w § 18 ust. 4a.”;

5) po § 20 dodaje się § 20a w brzmieniu:

„§ 20a. W przypadku gdy wynik badania diagnostycznego istotnego dla ustalenia rozpoznania onkologicznego nie był znany w dniu wypisu pacjenta ze szpitala, historię choroby niezwłocznie uzupełnia się o rozpoznanie ustalone na jego podstawie. Wynik badania dołącza się do historii choroby.”;

6) w § 22 ust. 1 i 2 otrzymują brzmienie:

„1. Lekarz wypisujący pacjenta wystawia kartę informacyjną z leczenia szpitalnego na podstawie informacji zawartych w historii choroby, o których mowa w


§ 17–20, albo w karcie noworodka.

2. Kartę informacyjną z leczenia szpitalnego podpisuje lekarz wypisujący i lekarz kierujący oddziałem albo lekarz przez niego upoważniony.”;

7) w § 24 dodaje się ust. 3 w brzmieniu:

„3. W przypadku, o którym mowa w § 20a, uzupełnioną historię choroby przedstawia się do oceny i podpisu lekarzowi kierującemu oddziałem.”;

8) w § 26 po pkt 7 dodaje się pkt 7a w brzmieniu:

„7a) rozpoznanie onkologiczne po wypisaniu pacjenta, na podstawie wyniku badania diagnostycznego, który nie był znany w dniu wypisu;”;

9) w § 29 po pkt 9 dodaje się pkt 9a w brzmieniu:

„9a) rozpoznanie onkologiczne po wypisaniu pacjenta, na podstawie wyniku badania diagnostycznego, który nie był znany w dniu wypisu;”.


§ 2. Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem 1 września 2015 r.
MINISTER ZDROWIA


UZASADNIENIE
Projekt rozporządzenia zmieniającego rozporządzenie w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania, stanowi wykonanie upoważnienia ustawowego zawartego w art. 30 ust. 1 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta
i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz. U. z 2012 r. poz. 159, z późn. zm.).

Projekt rozporządzenia wprowadza zmiany w zakresie:

1) możliwości uzupełnienia wpisów w historii choroby pacjenta po jego wypisaniu ze szpitala;

2) wprowadzenia okołooperacyjnej karty kontrolnej oraz określenia zakresu danych


i informacji jakie powinna ona zawierać;

3) wskazania osoby uprawnionej do podpisania karty informacyjnej z leczenia szpitalnego w przypadku nieobecności lekarza kierującego oddziałem.

Ad. 1. W projekcie rozporządzenia proponuje się określenie sposobu prowadzenia dokumentacji medycznej w przypadku gdy ustalenie rozpoznania onkologicznego jest zależne od wyniku badania diagnostycznego (np. histopatologicznego, cytologicznego), zleconego
w trakcie pobytu pacjenta w szpitalu (w związku z wykonanym zabiegiem diagnostyczno-leczniczym), ale którego wynik nie jest znany w dniu wypisu ze szpitala i wystawienia karty informacyjnej z leczenia szpitalnego. W takim przypadku rozpoznanie ustalone przy wypisie nie zawsze odpowiada ostatecznemu rozpoznaniu ustalonemu na podstawie wyniku badania diagnostycznego. Proponuje się zatem wprowadzenie obowiązku uzupełnienia historii choroby (już po wypisaniu pacjenta) o rozpoznanie onkologiczne ustalone na podstawie wyniku badania diagnostycznego. Wynik badania byłby dołączany do historii choroby, a jego kopia wydawana bezpłatnie pacjentowi, zgodnie z art. 32b ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2015 r. poz. 581). Uzupełniona historia choroby byłaby ponownie przedkładana lekarzowi kierującemu oddziałem do akceptacji i podpisu.

Jednocześnie przyjęto założenie niedokonywania zmian w treści karty informacyjnej


z leczenia szpitalnego, którą pacjent otrzymuje w dniu wypisu ze szpitala. Rozpoznanie onkologiczne ustalone już po wypisaniu pacjenta ze szpitala byłoby wpisywane do karty diagnostyki i leczenia onkologicznego, która jest podstawowym dokumentem zawierającym informacje o stanie zdrowia oraz świadczeniach zdrowotnych udzielanych pacjentowi
z chorobą nowotworową na kolejnych etapach diagnostyki i leczenia.

Proponuje się również uzupełnienie dokumentacji zbiorczej (księgi głównej przyjęć


i wypisów oraz księgi chorych oddziału) o rozpoznanie ustalone po wypisaniu pacjenta ze szpitala.

Ad. 2. W projekcie rozporządzenia proponuje się wprowadzenie okołooperacyjnej karty kontrolnej, jako dokumentacji medycznej prowadzonej na bloku operacyjnym. Celem prowadzenia karty jest zapewnienie, by przed rozpoczęciem operacji, w jej trakcie i po zakończeniu zostały wykonane wszystkie niezbędne czynności, co pozwoli na uporządkowanie i ujednolicenie stosowanych procedur i przełoży się na ograniczenie ryzyka pomyłki. Obecnie prowadzenie okołooperacyjnej kontrolnej karty jest jednym z wymogów standardów akredytacyjnych określonych w obwieszczeniu Ministra Zdrowia z dnia


18 stycznia 2010 r. w sprawie standardów akredytacyjnych w zakresie udzielania świadczeń zdrowotnych oraz funkcjonowania szpitali (Dz. Urz. MZ Nr 2, poz. 24). W związku
z powyższym kartę taką prowadzą podmioty lecznicze, które posiadają certyfikat akredytacyjny w zakresie udzielania świadczeń zdrowotnych oraz funkcjonowania szpitali bądź ubiegają się o jego uzyskanie. Pozostałe podmioty lecznicze mogą ją wprowadzać we własnym zakresie. Proponowana zmiana będzie zobowiązywała wszystkie podmioty lecznicze, w których przeprowadzane są operacje, do prowadzenia takiej karty. Proponowany zakres informacji, jakie zawiera karta oraz jej postać (checklista), ma na celu zapewnienie szybkiej i precyzyjnej weryfikacji wykonanych czynności, co ma szczególne znaczenie
ze względu na okoliczności działania zespołu operacyjnego (stres, presja czasu). Z uwagi na fakt, że ustalenie jednolitego wzoru okołooperacyjnej karty kontrolnej dla wszystkich rodzajów operacji nie jest możliwe, proponuje się określenie w rozporządzeniu minimalnego (podstawowego) zakresu informacji i danych, jakie powinna ona zawierać. Rozwiązanie to umożliwi modyfikację karty dla potrzeb operacji z poszczególnych dziedzin medycyny (chirurgii, ortopedii, okulistyki, ginekologii itd.).

Ad. 3. W projekcie rozporządzenia proponuje się także wprowadzenie zmiany przepisu dotyczącego wystawienia karty informacyjnej z leczenia szpitalnego. Obecne przepisy wymagają na karcie informacyjnej z leczenia szpitalnego podpisu lekarza wypisującego oraz lekarza kierującego oddziałem, co powoduje trudności praktyczne w sytuacji nieobecności lekarza kierującego oddziałem. Dla usprawnienia procedury wypisu pacjenta ze szpitala proponuje się umożliwienie podpisania karty informacyjnej z leczenia szpitalnego przez innego lekarza upoważnionego przez lekarza kierującego oddziałem (oprócz lekarza wypisującego).

Wejście w życie przepisów rozporządzenia jest planowane na dzień 1 września 2015 r., tj.
w terminie, w którym wchodzą w życie także nowe regulacje dotyczące wzoru karty diagnostyki i leczenia onkologicznego oraz procedowanego rozporządzenia Ministra Zdrowia zmieniającego rozporządzenie w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego.

Projektowane rozporządzenie nie podlega procedurze notyfikacji w rozumieniu przepisów rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 23 grudnia 2002 r. w sprawie sposobu funkcjonowania krajowego systemu notyfikacji norm i aktów prawnych (Dz. U. Nr 239, poz. 2039 oraz z 2004 r. Nr 65, poz. 597).



Przedmiot projektowanej regulacji nie jest objęty zakresem prawa Unii Europejskiej.


1) Minister Zdrowia kieruje działem administracji rządowej - zdrowie, na podstawie § 1 ust. 2 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 22 września 2014 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Zdrowia (Dz. U. poz. 1268).

2) Zmiany tekstu jednolitego wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2012 r. poz. 742, z 2013 r. poz. 1245 oraz z 2014 r. poz. 1822.




©operacji.org 2017
wyślij wiadomość

    Strona główna