Agencja Restrukturyzacji I Modernizacji Rolnictwa



Pobieranie 80,04 Kb.
Data28.11.2017
Rozmiar80,04 Kb.

Agencja Restrukturyzacji i Modernizacji Rolnictwa

Potwierdzenie przyjęcia przez Kancelarię Centrali ARiMR

.........................................

Pieczęć Kancelarii ARiMR

numer , data i godzina przyjęcia



Symbol formularza: W-1/173

WNIOSEK

o przyznanie pomocy technicznej w ramach Programu Rozwoju Obszarów Wiejskich na lata 2007- 2013


………………….......………………………………………..........................................................……………
Znak sprawy

……………………………………………………………
Numer dokumentu

Uwaga: Przed wypełnieniem formularza wniosku o przyznanie pomocy technicznej należy zapoznać się z informacjami zawartymi w Instrukcji wypełniania wniosku o przyznanie pomocy technicznej.

Zakres operacji (należy zaznaczyć jeden kwadrat)



Schemat I

Wzmocnienie systemu zarządzania, monitorowania, wdrażania, kontroli i oceny stopnia realizacji Programu





Schemat II

Działania informacyjne i promocyjne





Schemat III

Stworzenie i utrzymanie Krajowej Sieci Obszarów Wiejskich





Schemat III

Realizacja planu działania KSOW





Cel złożenia wniosku (należy zaznaczyć właściwy kwadrat)

Wniosek



Korekta nr ........



Zmiana do wniosku





Nazwa operacji






Część A – Informacje ogólne

Dane Wnioskodawcy:

1. Nazwa Wnioskodawcy:


2. Adres/Siedziba Wnioskodawcy:



3. Numer Identyfikacji Podatkowej - NIP:

4

. Numer Identyfikacyjny - REGON:



5

. Numer Identyfikacyjny1:



Adres do korespondencji (wpisać, jeśli jest inny niż adres Wnioskodawcy)

  1. Nazwa:




  1. Adres do korespondencji:




Dane osób upoważnionych do reprezentowania Wnioskodawcy

1. Imię i nazwisko:

2. Stanowisko:

3. Numer telefonu kontaktowego:




1. Imię i nazwisko:

2. Stanowisko:

3. Numer telefonu kontaktowego:

Dane osoby upoważnionej do kontaktów roboczych w sprawach dotyczących wniosku

1. Imię i nazwisko:

2. Numer telefonu kontaktowego i fax-u:

3. Adres e-mail:




Dane podmiotu realizującego operację (jeśli dotyczy)

1. Nazwa podmiotu:


2. Adres/Siedziba podmiotu:



3. Numer Identyfikacji Podatkowej - NIP:

4

. Numer Identyfikacyjny - REGON:



Dane nabywcy wskazanego w dokumentach finansowo-księgowych dotyczących operacji (jeśli dotyczy)

1. Nazwa nabywcy:


2. Adres/Siedziba nabywcy:



3

. Numer Identyfikacji Podatkowej - NIP:



4

. Numer Identyfikacyjny - REGON:



Część B – Informacje dotyczące operacji




  1. Cel realizacji operacji (należy zaznaczyć właściwy kwadrat)




umożliwienie sprawnego funkcjonowania podmiotów odpowiedzialnych za przygotowanie, zarządzanie, wdrażanie, kontrolę, monitoring i ocenę PROW

zapewnienie warunków efektywnego działania Komitetu Monitorującego oraz jego grup (zespołów) roboczych

finansowanie wydatków określonych w art. 13 ust.1 rozporządzenia Komisji (WE) nr 1320/2006 z dnia 5 września 2006 r.

wdrożenie sprawnego i efektywnego funkcjonowania systemu informacji i promocji PROW oraz następnego okresu programowania

stworzenie i utrzymanie Krajowej Sieci Obszarów Wiejskich

2. Planowany termin rozpoczęcia realizacji operacji:

_ _ - _ _ - _ _ _ _

(dzień – miesiąc – rok)

3. Planowany termin zakończenia operacji:

_ _ - _ _ - _ _ _ _

(dzień – miesiąc – rok)


4. Terminy etapów planowanych do realizacji operacji:

Etap I -

od _ _ - _ _ - _ _ _ _ do _ _ - _ _ - _ _ _ _

Etap II -

od _ _ - _ _ - _ _ _ _ do _ _ - _ _ - _ _ _ _

Etap III -

od _ _ - _ _ - _ _ _ _ do _ _ - _ _ - _ _ _ _


5. Miejsce realizacji operacji (należy podać nazwę województwa lub województw lub kraju):


6. Czy operacja wymagała lub będzie wymagać przeprowadzenia postępowania o udzielenie zamówienia publicznego?




TAK




NIE



Część C - Wykaz załączników stanowiących integralną część wniosku (należy zaznaczyć właściwy kwadrat)



  1. Charakterystyka operacji (załącznik obowiązkowy)




  1. Zestawienie rzeczowo-finansowe operacji (dotyczące kosztów innych niż koszty zatrudnienia) (załącznik obowiązkowy jeżeli dotyczy)



  1. Zestawienie rzeczowo-finansowe operacji (dotyczące kosztów zatrudnienia) (załącznik obowiązkowy jeżeli dotyczy)



  1. Dokumenty upoważniające osobę/y do reprezentowania Wnioskodawcy(załącznik obowiązkowy):

1)…………………………………………………………………………………………………..….

2)……………………………………………………………………………………..……………….

3)………………………………………………………………………………………………………




  1. Oświadczenie o kwalifikowalności VAT (załącznik obowiązkowy jeżeli dotyczy)



  1. Oświadczenie dotyczące wysokości wynagrodzenia oraz aktualności zakresów czynności/obowiązków (załącznik obowiązkowy jeżeli dotyczy)



  1. Zakresy czynności/obowiązków pracowników Wnioskodawcy (jeżeli dotyczy)



  1. Plan komunikacyjny dla Schematu II (załącznik obowiązkowy jeżeli dotyczy)



  1. Plan działania dla Schematu III - Utrzymanie Krajowej Sieci Obszarów Wiejskich (załącznik obowiązkowy jeżeli dotyczy)



  1. Wersja elektroniczna wniosku (załącznik obowiązkowy)



  1. Inne:



1)…………………………………………………………………………………………………..….,

2)……………………………………………………………………………………..……………….,

3)…………………………………………………………………………………………………, itd.

Część D – Deklaracje, zobowiązania, oświadczenia

Wnioskuję/emy2 o przyznanie pomocy technicznej na realizację operacji, wskazanej we wniosku, w kwocie:

...............................................................

(słownie złotych:...................................................................................................................................).

Oświadczam/my2, że:



  1. Informacje zawarte we wniosku oraz w jego załącznikach są prawdziwe i zgodne ze stanem prawnym i faktycznym.

  2. Jestem/jesteśmy2 świadomy/i odpowiedzialności karnej, wynikającej z art. 297 § 1 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny (Dz. U. Nr 88, poz. 553, z późn. zm.), za składanie fałszywych oświadczeń.

  3. Zapoznałem/liśmy2 się z: rozporządzeniem Ministra Rolnictwa i Rozwoju Wsi z dnia 14 marca 2008 r. w sprawie szczegółowych warunków i trybu przyznawania oraz wypłaty pomocy technicznej w ramach Programu Rozwoju Obszarów Wiejskich na lata 2007-2013 (Dz. U. z 2013 , poz. 1237 , z późn. zm.), dokumentem „Program Rozwoju Obszarów Wiejskich na lata 2007-2013”, ustawą z dnia 7 marca 2007 r. o wspieraniu rozwoju obszarów wiejskich z udziałem środków Europejskiego Funduszy Rolnego na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich (Dz. U. z 2013 r. poz. 173) oraz z „Instrukcją wypełniania wniosku o przyznanie pomocy technicznej”, w związku z czym znane mnie/nam2 są zasady przyznawania pomocy na refundację kosztów kwalifikowalnych określonych we wniosku, poniesionych w związku z realizacją operacji.

  4. Zobowiązuję/jemy2 się do realizacji operacji zgodnie z obowiązującymi Zasadami korzystania z pomocy technicznej Programu Rozwoju Obszarów Wiejskich na lata 2007 – 2013.

  5. Zobowiązuję/jemy2 się do umożliwienia upoważnionym podmiotom przeprowadzania kontroli wszelkich elementów związanych z realizowaną operacją, zwłaszcza kontroli na miejscu i kontroli dokumentów dotyczących operacji.

  6. Przyjmuję/jemy2 do wiadomości, że w przypadku gdy zdarzenie powodujące poniesienie kosztów kwalifikowalnych, nie zostanie uwzględnione w oddzielnym systemie rachunkowości albo do jego identyfikacji nie wykorzystano odpowiedniego kodu rachunkowego, o którym mowa w art. 75 ust. 1 lit. c pkt i rozporządzenia Rady (WE) nr 1698/2005 z dnia 20 września 2005 r. w sprawie wsparcia Rozwoju Obszarów Wiejskich przez Europejski Fundusz Rolny na Rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich (EFRROW) (Dz. Urz. UE L 277 z 21.10.2005, str. 1, z późn. zm.), koszty kwalifikowalne poniesione przez beneficjenta podlegają refundacji w wysokości pomniejszonej o 10%.

  7. Przyjmuję/jemy2 do wiadomości, że dane beneficjenta mogą być przetwarzane przez organy audytowe i dochodzeniowe Unii Europejskiej i państw członkowskich dla zabezpieczenia interesów finansowych Unii.

  8. Przyjmuję/jemy2 do wiadomości, że informacja o przyznaniu wnioskodawcy pomocy z publicznych środków finansowych, w tym przyznana kwota płatności z tytułu  udzielonej pomocy w ramach pomocy technicznej PROW 2007-2013, będzie publikowana na stronie internetowej MRiRW.

Data _ _ - _ _ - _ _ _ _



(dzień) - (miesiąc) - (rok)



Podpis i pieczęć osoby/osób reprezentującej/ych Wnioskodawcę



1 Numer identyfikacyjny nadany w trybie przepisów o krajowym systemie ewidencji producentów, ewidencji gospodarstw rolnych oraz ewidencji wniosków o przyznanie płatności.

2 Niepotrzebne usunąć.







©operacji.org 2019
wyślij wiadomość

    Strona główna