1. Ja, niżej podpisany wyrażam zgodę/nie wyrażam zgody*, w przypadku zagrożenia stanu zdrowia dziecka, na podjęcie działań pomocy przedmedycznej i wezwania pogotowia ratunkowego



Pobieranie 12,99 Kb.
Data04.02.2018
Rozmiar12,99 Kb.

……..………... dn. ………….

…………………………………………………………

Nazwisko i imię ucznia
………………………………………………………….

Adres zamieszkania


……………………………………………………………

PESEL ucznia


……………………………………………………………

Nazwisko i imiona rodziców lub opiekunów


……………………………………………………………

Telefon do kontaktu z rodzicami, opiekunami

OŚWIADCZENIE

1. Ja, niżej podpisany wyrażam zgodę/nie wyrażam zgody*, w przypadku zagrożenia stanu zdrowia dziecka, na podjęcie działań pomocy przedmedycznej i wezwania pogotowia ratunkowego. W sytuacji koniecznej wyrażam zgodę/ nie wyrażam zgody* na skierowanie na badania medyczne, zabiegi lekarskie, operacje medyczne.

Jeżeli dziecko choruje na chorobę przewlekłą, z koniecznością stałego podawania leków, zobowiązuję się do poinformowania wychowawcy internatu lub nauczyciela wychowawcy na jaką chorobę dziecko cierpi, jakie leki zażywa na zlecenie lekarza (w tym nazwa leku i sposób dawkowania)………………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………................................

Rodzice/opiekunowie korzystają z ubezpieczenia zdrowotnego NFZ (podać nazwę województwa):

……………………………………………………………………………………………………......................

2. Ja, niżej podpisany przejmuję całkowitą odpowiedzialność za sprzęt i wyposażenie pokoju, w którym zamieszkuję w internacie. Zobowiązuję się, w przypadku wyrządzenia szkody, zniszczenia sprzętu lub pomieszczenia, do pokrycia kosztów naprawy**.

3. Zobowiązuję się do pokrycia, w dniu rozpoczęcia zajęć wszelkich płatności związanych z pobytem mojego dziecka w internacie w czasie kursu zawodowego zorganizowanego przez Okręgowy Ośrodek Dokształcania Zawodowego w Bydgoszczy (odpłatność za wyżywienie, pobyt w internacie, kaucja za zniszczenia)**.

4. W przypadku 5- dniowej (35 godzin lekcyjnych) nieusprawiedliwionej nieobecności ucznia na zajęciach lekcyjnych oraz braku informacji nt. przyczyn absencji, następuje skreślenie z listy uczestników dokształcania.

5. Uczeń, stosujący wobec innych uczestników kursu przemoc fizyczną lub psychiczną decyzją Rady Pedagogicznej zostaje skreślony z listy.

6. Dodatkowe zalecenia od rodziców/ opiekunów ucznia:

………………………………………………………………………………………………………………....

………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………...........................

…………………………………….. ………………………..

Podpis rodziców/opiekunów Podpis ucznia
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych mojego dziecka zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002r. Nr 101 poz, 926)
Podpis rodziców/opiekunów: ……………………….

(*)- niepotrzebne skreślić, zalecane pozostawić



(**)- dotyczy młodocianych zakwaterowanych w internacie OODZ



©operacji.org 2017
wyślij wiadomość

    Strona główna