1. Imię i nazwisko dziecka Data urodzenia dziecka



Pobieranie 351,38 Kb.
Data02.01.2018
Rozmiar351,38 Kb.


1. Imię i nazwisko dziecka




2. Data urodzenia dziecka




3. Adres zamieszkania dziecka




4. PESEL dziecka




5. Telefon dziecka




6. Dane rodziców/
opiekunów prawnych

Imię i nazwisko



Imię i nazwisko




Adres




Adres




Telefon




Telefon




7. Informacje rodziców (opiekunów) o stanie zdrowia dziecka. (np. na co dziecko jest uczulone, jak znosi jazdę samochodem, czy przyjmuje stale leki i w jakich dawkach, czy nosi aparat ortopedyczny lub okulary)



ZGODA NA UCZESTNICTWO

Stwierdzam, że podałam(-em) wszystkie znane mi informacje o dziecku, które mogą pomóc w zapewnieniu właściwej opieki w czasie wyjazdu dziecka. Jeśli moje dziecko przyjmuje leki, informuję, że jako rodzic/opiekun wyposażam dziecko w odpowiednie leki w ilości niezbędnej do podania podczas trwania wyjazdu. W razie zagrożenia życia dziecka zgadzam się na jego leczenie szpitalne, zabiegi diagnostyczne, operacje.

Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w zgodzie w zakresie niezbędnym dla bezpieczeństwa i ochrony zdrowia dziecka.

Wyrażam zgodę na użycie wizerunku mojego dziecka do celów statutowych Związku Harcerstwa Polskiego i w konsekwencji powyższego wyrażam zgodę na: 1) fotografowanie mojego dziecka; 2) rejestrowanie audiowizualne wszystkich działań związanych z działalnością statutową Związku Harcerstwa Polskiego, także tych, w których uczestniczyć będzie moje dziecko; 3) użycie wizerunku mojego dziecka, w związku z działalnością statutową prowadzoną przez Związek Harcerstwa Polskiego, na wszystkich polach eksploatacji wymienionych w art. 50 Ustawy z dnia 4 lutego 1994 r. o prawie autorskim i prawach pokrewnych (tekst jednolity: Dz. U. 2006, nr 90, poz. 631 ze zmianami), bez ograniczeń co do czasu i ilości.



Potwierdzamy, że niżej podpisani dysponują pełnią praw rodzicielskich w stosunku do dziecka.








miejscowość, data

podpisy rodziców/opiekunów prawnych







miejscowość, data

podpisy rodziców/opiekunów prawnych
Wyrażam zgodę na udział …………………………………………… (imię i nazwisko dziecka)
w ……………………………..….…………… (nazwa imprezy) w …………………………………… (nazwa miejscowości) w terminie ………………………………………… organizowanym przez …………………………………… (nazwa organizatora).


1. Imię i nazwisko dziecka




2. Data urodzenia dziecka




3. Adres zamieszkania dziecka




4. PESEL dziecka




5. Telefon dziecka




6. Dane rodziców/
opiekunów prawnych

Imię i nazwisko



Imię i nazwisko




Adres




Adres




Telefon




Telefon




7. Informacje rodziców (opiekunów) o stanie zdrowia dziecka. (np. na co dziecko jest uczulone, jak znosi jazdę samochodem, czy przyjmuje stale leki i w jakich dawkach, czy nosi aparat ortopedyczny lub okulary)



ZGODA NA UCZESTNICTWO

Stwierdzam, że podałam(-em) wszystkie znane mi informacje o dziecku, które mogą pomóc w zapewnieniu właściwej opieki w czasie wyjazdu dziecka. Jeśli moje dziecko przyjmuje leki, informuję, że jako rodzic/opiekun wyposażam dziecko w odpowiednie leki w ilości niezbędnej do podania podczas trwania wyjazdu. W razie zagrożenia życia dziecka zgadzam się na jego leczenie szpitalne, zabiegi diagnostyczne, operacje.

Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w zgodzie w zakresie niezbędnym dla bezpieczeństwa i ochrony zdrowia dziecka.

Wyrażam zgodę na użycie wizerunku mojego dziecka do celów statutowych Związku Harcerstwa Polskiego i w konsekwencji powyższego wyrażam zgodę na: 1) fotografowanie mojego dziecka; 2) rejestrowanie audiowizualne wszystkich działań związanych z działalnością statutową Związku Harcerstwa Polskiego, także tych, w których uczestniczyć będzie moje dziecko; 3) użycie wizerunku mojego dziecka, w związku z działalnością statutową prowadzoną przez Związek Harcerstwa Polskiego, na wszystkich polach eksploatacji wymienionych w art. 50 Ustawy z dnia 4 lutego 1994 r. o prawie autorskim i prawach pokrewnych (tekst jednolity: Dz. U. 2006, nr 90, poz. 631 ze zmianami), bez ograniczeń co do czasu i ilości.

Potwierdzamy, że niżej podpisani dysponują pełnią praw rodzicielskich w stosunku do dziecka.

Wyrażam zgodę na udział …………………………………………… (imię i nazwisko dziecka)


w ……………………………..….…………… (nazwa imprezy) w …………………………………… (nazwa miejscowości) w terminie ………………………………………… organizowanym przez …………………………………… (nazwa organizatora).











©operacji.org 2017
wyślij wiadomość

    Strona główna