[]



Pobieranie 233,44 Kb.
Data24.02.2019
Rozmiar233,44 Kb.






Zgoda rodziców/opiekunów prawnych na udział dziecka
w Charytatywnym Bike’owym Maratonie MTB 2019

………………………………………………………………

(imię i nazwisko rodzica/opiekuna)

………………………………………………………………

(adres)
……………………………………………………………..

(telefon kontaktowy)
……………………………………………………………..

(PESEL dziecka)



OŚWIADCZENIE
Wyrażam zgodę na udział syna/córki ……………………………………………………………………………………. w Charytatywnym Bike’owym Maratonie MTB w dniu…………………………………………………………….

Jednocześnie oświadczam, że dziecko startuje w zawodach wyłącznie na moją odpowiedzialność. Posiada dobry stan zdrowia, nie ma przeciwwskazań medycznych


i ogólnoustrojowych do wzięcia udziału w zawodach kolarskich. Razem zapoznaliśmy się
z treścią regulaminu zawodów, akceptujemy jego postanowienia i zobowiązujemy się do jego przestrzegania. Ponadto wyrażam zgodę na przeprowadzenie wszelkich niezbędnych zabiegów lub operacji w stanach zagrażających życiu lub zdrowiu mojego dziecka.

W razie decyzji lekarskiej o hospitalizacji, zobowiązuję się do odbioru dziecka ze szpitala.

Podane przeze mnie dane są prawdziwe. Znane mi są przepisy Kodeksu Karnego
o odpowiedzialności karnej za podanie danych niezgodnych z rzeczywistością.

…………………………………………… ………………………………………….. ………………………………………..



(miejscowość i data) (czytelne podpisy rodziców/prawnych opiekunów)



©operacji.org 2017
wyślij wiadomość

    Strona główna